()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Resynkroniseringsterapi med biventrikulær pacemaker er nylig blitt implementert som en del av behandlingen ved alvorlig hjertesvikt. Ved bruk av de klassiske inklusjonskriteriene for resynkroniseringsterapi er det 30 % som ikke viser bedring etter behandling. Ved hjelp av en nukleærmedisinsk metode, faseanalyse av isotopventrikulografi, kan man beregne veggbevegelsen i små segmenter av ventriklene og slik detektere dyssynkrone bevegelser. Metoden vil derfor kunne være anvendbar for å selektere pasienter med dyssynkronitet til resynkroniseringsterapi. I denne artikkelen har vi sett på sammenhengen mellom venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og dyssynkronitet vurdert ut fra faseanalyse av isotopventrikulografi.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    Studien er basert på en retrospektiv gjennomgang av 1 266 isotopventrikulografier utført ved Nukleærmedisinsk seksjon ved Universitetssykehuset Nord-Norge i perioden 1998 – 2006. Vi har sett på sammenhengen mellom venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og grad av ventrikulær dyssynkronitet. Referanseverdier for synkronitet ble beregnet fra en populasjon på 90 pasienter uten kjent hjertesykdom.

    Resultater.

    Resultater.

    For pasienter med venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon under 35 % avdekket faseanalysen at det hos 35 % av kvinnene og 34 % av mennene var både inter- og intraventrikulær dyssynkronitet.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Dagens inklusjonskriterier for resynkroniseringsterapi er ikke gode nok. Bruk av faseanalyse av isotopventrikulografier viser at en tredel av dem med venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon under 35 % har både inter- og intraventrikulær dyssynkronitet. Disse pasientene vil muligens ha nytte av resynkroniseringsterapi.

    Abstract

    Background.

    Recently, cardiac resynchronization therapy, by using biventricular pacemakers, has become implemented in the treatment of patients with severe heart failure. However, using the classical inclusion criteria, 30 % of patients treated with resynchronization do not improve symptoms or activity level. Phase analysis of radionuclide ventriculography gives information about pattern of ventricular contraction and may detect dyssynchrony. The method may therefore be used to select patients with dyssynctrony to resynchronization therapy. In this study we have investigated the amount of dyssynchrony, by using phase analysis of radionuclide ventriculography, in men and women as a function of left ventricular ejection fraction.

    Material and methods.

    The study is based on 1 266 radionuclide ventriculographies performed at Section of Nuclear Medicine, University Hospital North-Norway, during 1998 – 2006. The relationship between left ventricular ejection fraction and number of patients with ventricular dyssynchrony was investigated. 90 patients with no known heart problems were considered as reference values for synchrony data.

    Results.

    The phase analysis showed that 35 % of the women and 34 % of the men with left ventricular ejection fraction below 35 % had both inter- and intra-ventricular dyssynchrony.

    Interpretation.

    Today’s criteria for including patients to resynchonizing therapy are not good enough. Phase analysis of radionuclide ventriculography of patients with left ventricular ejection fraction below 35 % shows that one third of the patients have both inter- and intra- ventricular dyssynchrony. These patients might be responders to resynchronization therapy.

    Main findings
    Tabell

    Hovedbudskap

    • Mange pasienter med alvorlig hjertesvikt har dyssynkrone ventrikkelveggbevegelser og kan ha nytte av resynkroniseringsterapi

    • Ved bruk av klassiske inklusjonskriterier for resynkroniseringsterapi er det 30 % som ikke responderer

    • Vår studie viser at 35 % av kvinnene og 34 % av mennene med venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon < 35 % har intra- og interventrikulær dyssynkronitet

    • Isotopventrikulografi med faseanalyse kan være egnet for å identifisere dem som vil ha nytte av resynkroniseringsterapi

    Artikkel
    Innledning

    Hjertesviktpasienter med dyssynkronitet kan ha nytte av resynkroniseringsterapi i form av stimulering fra biventrikulær pacemaker. Resynkroniseringsterapi gjennomføres ved å plassere én elektrode i høyre atrium og én i høyre ventrikkel, der begge stimulerer endokard. Den tredje elektroden føres inn i koronar sinus over venstre ventrikkel og stimulerer venstre ventrikkels epikard til tidlig aktivering og dermed resynkronisering av septum samt venstre ventrikkels frie vegg. Resultatene av CARE-HF-studien (1, 2), med en oppfølgingstid på gjennomsnittlig 37,4 måneder, viser redusert risiko for morbiditet (45 %) og mortalitet (40 %) for dem som får resynkroniseringsterapi sammenliknet med dem som får optimal medikamentell behandling.

    Ved bruk av alle de tre klassiske inklusjonskriteriene for resynkroniseringsterapi (tab 1) er det 30 % av pasientene som ikke viser bedring i NYHA-funksjonsklasse (3). Årsaken til det lave antall med respons kan skyldes at dagens inklusjonskriterier ikke er gode nok eller at implanteringen av elektrodene er suboptimal. Ved hjelp av en nukleærmedisinsk metode (faseanalyse av isotopventrikulografi) kan man beregne små veggsegmenters bevegelsesfase. Dette kan være en måte å øke presisjonen i seleksjon av pasienter som trenger resynkroniseringsterapi og slik få en større andel respondere. Vi kjenner ikke til at metoden er blitt brukt i Norge, og det er begrenset internasjonal litteratur om bruk av faseanalyse for å velge ut pasienter til behandling med biventrikulær pacemaker (4) – (6). I denne studien har vi beregnet referanseverdier for synkronitet med bakgrunn i en normalfordeling. Vi har undersøkt sammenhengen mellom grad av dyssynkrone veggbevegelser og venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF) samt andelen kvinner og menn med dyssynkronitet som funksjon av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon.

    Tabell 1

    Klassiske inklusjonskriterier for resynkroniseringsterapi

    QRS-bredde

    ≥120 ms

    Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon

    ≤35 %

    NYHA-klasse

    III eller IV

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Ved Seksjon for nukleærmedisin, Universitetssykehuset Nord-Norge, har man i perioden 1998 – 2006 utført om lag 1 500 isotopventrikulografier for bestemmelse av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon. Ved denne undersøkelsen merkes erytrocyttene med technetium. Isotopen fordeler seg jevnt i blodbanen og avbildes ved hjelp av gammakamera (blood pool scintigrafi). Normalt vil ejeksjonsfraksjonen være 55 – 80 % ved denne undersøkelsen. Ved hjertesvikt faller den. Ved undersøkelsen kan man i tillegg til ejeksjonsfraksjonsbestemmelser få frem bilder som viser ventrikkelveggens bevegelighet som følge av endring i ventriklenes blodvolum. Et såkalt fasebilde fremstilles ved hjelp av et kommersielt tilgjengelig dataprogram (XT ERNA, GE Medical Systems Europe, Frankrike) og er vist i figur 1.

    Endringen i fargeintensitet for hver piksel i bildet som funksjon av tiden gjenspeiler volumendringen i gitte piksel. Hver piksel i bildet gjennomgår en matematisk manipulering (Fourier-transformasjon), der intensitetsendringen i tid tilpasses en cosinuskurve (fig 1b) med R-takken i pasientens EKG som tidsreferansepunkt. Hver cosinuskurve karakteriseres med en faseverdi som representerer cosinusbølgens plassering i tid i forhold til R-takken på pasientens EKG. Grad av tidsforskyvning i et veggsegment innenfor et hjerteslag kan uttrykkes som fasevinkel eller i antall millisekunder. Et farget fasebilde med tilhørende histogram (fig 1c) fremstilles på bakgrunn av fasen til hver piksels cosinuskurve. Fargene i fasebildet representerer ventrikkelvegg som beveger seg synkront (i samme fase). Histogrammet viser andelen ventrikkelsegmenter som beveger seg i gitt fase, bredden på histogrammet gjenspeiler ventrikkelens evne til å slå synkront. Et breddeøkt histogram (stort standardavvik) vil derfor gi mistanke om dyssynkron bevegelse. Midlet fasevinkel fra 0° til 360° ble beregnet som den gjennomsnittlige fasevinkel for alle pikslene for henholdsvis venstre og høyre ventrikkelvegg (fig 2). Interventrikulær synkronitet ble vurdert ut fra differansen mellom midlet fasevinkel for høyre og venstre ventrikkelvegg. Intraventrikulær synkronitet for venstre ventrikkel ble vurdert i forhold til standardavviket av midlet fasevinkel for ventrikkelen.

    Av de om lag 1 500 ventrikulografier som er gjennomført i perioden 1998 – 2006 er det flere tilfeller av to eller flere undersøkelser av samme pasient. Pasientene er henvist fra kardiolog med anmodning om bestemmelse av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon for videre oppfølging og behandling. Der det foreligger flere undersøkelser per pasient, er kun den første inkludert. Vi har utført en retrospektiv studie av totalt 1 266 ventrikulografier, gjort hos 410 kvinner og 856 menn, og sett på sammenhengen mellom venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon og grad av intra- og interventrikulær dyssynkronitet. Samtlige pasienter med ejeksjonsfraksjon > 55 % som har vært under oppfølging i perioden 1998 – 2006 i forbindelse med kardiotoksisk kreftbehandling, ble brukt for å etablere referanseverdier for intra- og interventrikulær fasevinkel for henholdsvis kvinner og menn. Referanseverdiene ble beregnet ut fra gjennomsnittet i normalfordelingene pluss to standardavvik. På grunnlag av referanseverdiene registrerte vi andelen av de 1 266 ventrikulografiene som befant seg i det patologiske området og grupperte dem i intervaller basert på venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon. Resultatene ble bearbeidet i Exel regneark. Det ble brukt t-test for å se etter signifikante forskjeller i alder kjønnene imellom, forskjeller i alder mellom de ulike LVEF-intervallene samt kjønnsforskjeller i standardavvik for midlet faseverdi i de ulike intervallene av venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon. Signifikansnivået ble satt til p < 0,05. Studien er godkjent av regional komité for medisinsk forskningsetikk, Nord-Norge.

    Resultater

    Resultater

    Tabell 2 viser generelle karakteristika og resultater av faseanalysen der pasientene er inndelt etter kjønn og venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon. Det foreligger ingen signifikant aldersforskjell mellom menn og kvinner eller mellom de ulike LVEF-intervallene for henholdsvis menn og kvinner. Midlet alder i de ulike intervallene varierer fra 62 år til 69 år for kvinner og fra 59 år til 65 år for menn. Det er en tendens til økende hjertefrekvens med synkende venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon hos begge kjønn, og det ser ut til at kvinnene ligger noe høyere i frekvens enn mennene i tilsvarende intervall. Vi observerte ingen kjønnsforskjeller i standardavviket for midlet faseverdi, som representerer grad av intraventrikulær synkronitet, i de ulike intervallene.

    Tabell 2

    Generelle karakteristika og resultat fra faseanalysen av pasienter inndelt etter kjønn og venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon

    Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon

    55

    45 –54

    35 –44

    25 –34

    < 25

    Menn n=309

    Kvinner n=261

    Menn n=180

    Kvinner n=60

    Menn n=158

    Kvinner n=43

    Menn n=134

    Kvinner n=38

    Menn n=75

    Kvinner n=8

    Alder

    59

    62

    61

    65

    64

    63

    65

    69

    61

    64

    LVEF ( %)¹

    64

    67

    50

    49

    40

    39

    30

    30

    19

    21

    RVEF ( %)2

    27

    25

    25

    24

    23

    24

    21

    20

    19

    18

    RR-int (ms)³

    915

    848

    915

    817

    880

    809

    797

    750

    773

    740

    Frekvens (/min)

    67

    73

    67

    75

    70

    76

    78

    83

    81

    83

    F-mean LV (ms) (antall grader)⁴

    404 (160)

    386 (166)

    418 (166)

    394 (175)

    416 (172)

    390 (174)

    396 (181)

    371 (179)

    394 (185)

    374 (181)

    F-SD LV (ms) (antall grader)⁵

    56 (21)

    51 (21)

    75 (29)

    73 (31)

    88 (35)

    85 (37)

    94 (42)

    89 (42)

    120 (55)

    95 (46)

    F-mean RV (ms) (antall grader)⁴

    408 (161)

    385 (165)

    415 (164)

    333 (169)

    408 (168)

    367 (165)

    379 (174)

    348 (169)

    371 (176)

    347 (166)

    F-SD RV (ms) (antall grader)⁵

    89 (34)

    85 (35)

    95 (37)

    90 (39)

    95 (38)

    97 (43)

    94 (42)

    87 (41)

    98 (46)

    86 (47)

    Diff RV-LV F-mean (ms) (antall grader)⁶

    22 (8)

    20 (8)

    24 (9)

    27 (12)

    25 (10)

    37 (16)

    32 (14)

    45 (21)

    43 (17)

    36 (17)

    [i]

    [i] ¹ LVEF = venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon

    ² RVEF= høyre ventrikkels ejeksjonsfraksjon

    ³ RR-int = R-til-R-intervall

    ⁴ F-Mean = fasevinklel midlet for venstre ventrikkel (LV) og høyre ventrikkel (RV)

    ⁵ F-SD = standardavvik for midlet fasevinkel for venstre ventrikkel (LV) og høyre ventrikkel (RV)

    ⁶ Diff RV-LV F-mean = differanse i midlet fasevinkel mellom venstre ventrikkel (LV) og høyre ventrikkel (RV)

    Referanseverdiene for intra- og interventrikulær synkronitet, beregnet ut fra normalfordelingen for kvinner og menn, er presentert i tabell 3. Standardavviket for midlet faseverdi for venstre ventrikkel under 67 ms og 71 ms for henholdsvis kvinner og menn tilhører normalområdet for intraventrikulær synkronitet i vår studie. Tilsvarende beregnet vi normalområdet til differansen mellom midlet faseverdi for høyre og venstre ventrikkel, interventrikulær synkronitet, til mindre enn 36 ms og 34 ms for henholdsvis kvinner og menn. Det er en klar tendens til økende dyssynkronitet ved fallende venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon for både kvinner og menn (fig 3, fig 4). Med synkende venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon øker andelen som befinner seg utenfor normalområdet for både inter- og intra- ventrikulær synkronitet (fig 5). For kvinner og menn med venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon under 35 % er det henholdsvis 35 % og 34 % som har både inter- og intraventrikulær dyssynkronitet (tab 4).

    Tabell 3

    Normalfordelingsmateriale med referanseverdier for intra- og interventrikulær synkronitet

    Kjønn

    Antall

    Alder (år)

    Venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (%)

    Intraventrikulærgrenseverdi

    Interventrikulærgrenseverdi

    Kvinner

    61

    53 ± 14

    69 ± 8

    < 67 ms

    < 31 grader

    < 36 ms

    < 17 grader

    Menn

    29

    47 ± 19

    65 ± 6

    < 71 ms

    < 33 grader

    < 34 ms

    < 15 grader

    Tabell 4

    Antall pasienter med dyssynkronitet

    Intra- og inter-ventrikulær dyssynkronitet

    Interventrikulær dyssynkronitet

    Intraventrikulær dyssynkronitet

    Ejeksjonsfraksjon ≥55

    Menn n = 309

    20

    57

    65

    Kvinner n = 261

    6

    34

    39

    Ejeksjonsfraksjon 45 –54

    Menn n = 180

    23

    45

    85

    Kvinner n = 60

    10

    15

    32

    Ejeksjonsfraksjon 35 –44

    Menn n = 158

    34

    41

    116

    Kvinner n = 43

    17

    20

    28

    Ejeksojnsfraksjon 25 –34

    Menn n = 134

    43

    53

    103

    Kvinner n = 38

    12

    19

    25

    Ejeksjonsfraksjon < 25

    Menn n = 75

    29

    31

    70

    Kvinner n = 8

    4

    4

    8

    Diskusjon

    Diskusjon

    Resynkroniseringsterapi er en nylig etablert behandlingsform for pasienter med alvorlig grad av hjertesvikt. Elektromekanisk forsinkelse resulterer i dyssynkron kontraksjon av venstre ventrikkel (intraventrikulær dyssynkronitet) og mellom venstre og høyre ventrikkel (interventrikulær dyssynkronitet). Kliniske studier viser at hos en av tre som har gjennomgått resynkroniseringsterapi uteblir bedringen. Seleksjon av egnede kandidater blant hjertesviktpasientene til resynkroniseringsterapi er derfor en utfordring.

    Det kan være flere årsaker til at 30 % av dem som gjennomgår resynkroniseringsterapi ikke responderer. Feil plassering av pacemakerledningen i laterale vegg av venstre ventrikkel der ledningen sitter i koronarvenen og der veneanatomien ikke alltid er optimal, vil medføre suboptimale stimuleringsforhold. En annen mulig årsak til at en høy andel av pasientene ikke responderer kan skyldes seleksjonskriteriet med breddeøkt QRS-kompleks som indikator på elektromekanisk forsinkelse. QRS-varigheten har vist seg å være en dårlig markør for dyssynkronitet for pasienter med hjertesvikt. Hos 30 % av dem med breddeøkt QRS-kompleks er det ikke noen intraventrikulær dyssynkronitet av betydning. I tillegg viser det seg at 30 % av dem med smale QRS-komplekser har intraventrikulær dyssynkronitet (7, 8). En tredje årsak kan være ikke-viabelt myokard i området rundt pacemakerledningen (9, 10). Transmuralt arrvev rundt venstre ventrikkels pacemakerledning kan hindre ønsket respons. Evaluering av viabilitet og arrvev bør tas i betraktning i seleksjonsprosessen før implantering av biventrikulær pacemaker (6).

    Det er en klar tendens til økende intra- og interventrikulær dyssynkronitet ved fallende venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon for både kvinner og menn (fig 3, fig 4). I vår studie finner vi at 35 % av kvinnene og 34 % av mennene med venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon < 35 % har både intra- og interventrikulær dyssynkronitet (tab 4). I samme pasientgruppe var det for kvinner og menn henholdsvis 13 % og 11 % med synkron kontraksjon. Det var ingen signifikant aldersforskjell mellom de ulike LVEF-gruppene (tab 2). Ved å benytte ventrikulografi med faseanalyse oppnås et kvantitativt mål på både intra- og interventrikulær dyssynkronitet. De pasientene som befinner seg innenfor referanseområdet vil mest sannsynlig ikke være egnet for resynkroniseringsterapi. Det er nødvendig med videre studier for å sammenlikne ventrikulografier til pasienter før og etter resynkroniseringsterapi for å se om det er sammenheng mellom respondere (bedring i NYHA-klasse) og bedring i dyssynkronitet. I så fall kan dyssynkronitet bli et aktuelt tilleggskriterium for å selektere pasienter til resynkroniseringsterapi.

    Ingebjørg Larsen og Hanne Marie Weydahl har bidratt like mye til denne artikkelen. Vi takker bioingeniør Torbjørn Jakobsen Fredenfeldt for teknisk assistanse og Eivind S.P. Myhre og Kirsti Ytrehus for gjennomlesing av manuskriptet.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Ingen

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media