Radikal behandling av prostatakreft i Norge

Truls E. Bjerklund Johansen

Aktuelt

Radikal behandling av prostatakreft i Norge

Truls E. Bjerklund Johansen

Se alle artikler

Truls E. Bjerklund Johansen

Email: tebj@sthf.no

Urologisk seksjon

Sykehuset Telemark

3901 Porsgrunn

og

Universitetet i Tromsø

Abstract

Bakgrunn

. I Norge påvises og behandles stadig flere tilfeller av prostatakreft i tidlig stadium. Valg av behandlingsform er basert på publiserte erfaringer om virkninger og bivirkninger.

Materiale og metode

. I denne artikkelen gis en oversikt over publiserte norske erfaringer fra tidsrommet 1982 – 2003. Aktuelle behandlingsformer har vært transurethral reseksjon av prostata etterfulgt av laserkoagulasjon, radikal prostatektomi, radikal strålebehandling, kryoterapi, brakyterapi og ingen behandling.

Resultater og fortolkning

. Det finnes ingen kontrollerte studier som kan vise om behandlingen gir helsegevinst for pasienten. Observasjonstiden er som regel meget kort. Forekomsten av bivirkninger er betydelig. Kirurgisk behandling følges av urininkontinens hos 8 – 77 %, ereksjonssvikt hos 38 – 96 % og andre komplikasjoner hos ca. 25 %. Strålebehandling fører til vannlatingsbesvær hos 20 %, ereksjonssvikt hos 51 % og tarmsymptomer hos 13 – 86 %. Kryoterapi gir ingen urininkontinens, men ereksjonssvikt hos 74 % og andre komplikasjoner hos 10 – 43 %.

Abstract

There is an increasing incidence of localised prostate cancer in Norway. Treatment decisions should be based on published results for treatment modalities. This paper presents an overview of Norwegian results published between 1982 and 2003. The treatment modalities used were: transurethral resection of the prostate followed by laser coagulation, radical prostatectomy, external beam radiation, cryotherapy, and brachytherapy.

There were no controlled studies and no evidence that the treatment offers health benefit to the patients. The observation periods were generally very short. Frequency of complications is significant. Radical surgery is followed by 8 – 77 % urinary incontinence, 38 – 96 % loss of erection, and 25 % other complications. External beam radiation gives 20 % lower urinary tract symptoms, 51 % loss of erection and 13 – 86 % intestinal complications. For cryotherapy there is no incontinence, 74 % erectile failures and 10 – 43 % other complications.

Artikkel

Som følge av PSA-måling påvises stadig flere tilfeller av prostatakreft. De fleste av disse pasientene har sykdom som antas å være begrenset til prostata, de er dermed kandidater for helbredende, radikal behandling. I dag er det vanlig at pasienten og hans livsledsager tar aktivt del i beslutningen om hvorvidt sykdommen skal behandles eller ikke, dernest i valg av behandlingsform. Som rådgiver må legen støtte seg til publiserte behandlingsresultater og erfaring fra egen praksis.

Det er vist at leger som regel anbefaler den behandlingen de selv kan utføre (1). Urologer vil gjerne anbefale radikal prostatektomi, onkologer anbefaler ekstern strålebehandling og de som driver med brakyterapi, vil anbefale den metoden. I noen land har dette store økonomiske implikasjoner for legen.

De mest siterte artikler om effekten av radikal behandling tar som regel utgangspunkt i sterkt selekterte pasientmaterialer (2, 3). Dette har stor betydning for resultatene som blir oppnådd. I noen grad skyldes de beste resultatene at leger ved spesielle sentre er dyktigere enn andre fordi de får mer trening. De fleste pasienter vil imidlertid bli behandlet ved alminnelige sykehus av alminnelige urologer som ikke foretar seleksjon av pasientene for å sikre seg best mulige resultater og høyest mulig inntekt. Behandlingsresultatene ved slike sykehus avviker fra såkalte «centers of excellence» (3, 4).

Hensikten med denne artikkelen er å gi en oversikt over foreliggende dokumentasjon om radikal behandling av prostatakreft i Norge. Dukumentasjon er det viktigste grunnlaget for valg av behandling for norske pasienter.

Materiale og metode

Materialet omfatter norske arbeider med relevans for radikal behandling av prostatakreft som er publisert i tidsrommet 1982 – 2004 i Vitenskapelige forhandlinger, som utgis av Norsk kirurgisk forening (5), og i medisinsk-vitenskapelige tidsskrifter. I tillegg til virkninger og bivirkninger er det registrert behandlingsmetode, type studie, inklusjonskriterier og observasjonstid.

Vurdering av virkninger

Prostatakreft er en dødelig sykdom. Pasientens viktigste anliggende er om behandlingen vil forlenge livet, dvs. gi økt overlevelse sammenliknet med ingen behandling, ev. andre behandlingsmetoder. Prostatakreft kan være en langsomtvoksende sykdom som kan forringe livskvaliteten over lang tid. Derfor er sykdomsfri overlevelse en viktig variabel.

Vurdering av bivirkninger

De viktigste komplikasjoner og korttidsbivirkninger av radikal kirurgisk behandling av prostatakreft er operasjonsmortalitet, blodtap, tromboemboli, infeksjoner, urininkontinens, ereksjonssvikt og forandringer i urinblærens funksjon. Langtidsbivirkninger er i tillegg urinrørsforsnevring og lyskebrokk. Etter operasjonen blir den fjernede prostata undersøkt av patolog. Hvis det påvises gjennomvekst av kapselen, dvs. T3-tumor, har behandlingen ikke vært radikal. Dette er en vond beskjed å få.

Bivirkninger under strålebehandling er kvalme, tretthet, abdominalsmerter og endringer i tarmens og urinblærens funksjon. Langtidsbivirkninger er skrumping av urinblæren, urinrørsforsnevring, symptomer fra endetarmen, ereksjonssvikt og sekundærcancer.

Resultater

I tidsrommet 1982 – 2003 er det presentert 30 arbeider om radikal behandling av prostatakreft under årsmøtene til Norsk kirurgisk forening (5). Fem radikale behandlingsmetoder er evaluert. Radikal kirurgisk behandling er omtalt i 16 arbeider, hvorav ett om perineal tilgang, resten med retropubisk tilgang. Radikal ekstern strålebehandling, kryoterapi og transurethral reseksjon etterfulgt av laserkoagulasjon er omtalt i tre arbeider hver. Brakyterapi er omtalt i to arbeider, hvorav ett er en kasuistikk.

Det største pasientmaterialet om kirurgisk behandling fra én enkelt institusjon omfatter 129 pasienter som er behandlet med transurethral reseksjon av prostata etterfulgt av koagulasjon av prostatakaviteten med neodynium-yag-laser. Dette arbeidet av Hans Olav Beisland fra Aker universitetssykehus skiller seg også ut med lengst observasjonstid – 14 år (6).

Det største pasientmaterialet om strålebehandling er Wolfgang Lillebys arbeid over 203 pasienter som er fulgt gjennom sju år (7).

I samme tidsrom er det identifisert fem engelskspråklige arbeider med utgangspunkt i norske pasienter. Fire av disse pasientmaterialene er også presentert på årsmøtet i Norsk kirurgisk forening.

Virkninger

Det finnes ingen kontrollerte studier. Det følger av studienes design at ingen arbeider kan gi svar på om behandlingen øker totaloverlevelsen eller sykdomsfri overlevelse (e-tab 1). Med unntak av Beislands og Lillebys arbeider er gjennomsnittlig observasjonstid 2,5 år for 16 av de 18 arbeidene der man har oppgitt dette. Med så kort oppfølging er det ikke mulig å vurdere om behandlingen øker overlevelsen. Beisland viste at 97,5 % av pasientene med WHO-grad 1- svulster var i live etter 15 år. I et arbeid fra Ullevål universitetssykehus i 1983 var 64 % av pasientene med høyt differensierte svulster i live etter ti år. Dette understreker at histologisk grad, og spesielt Gleason-skåre, er den viktigste prognostiske faktor, slik det senere er vist i fire norske doktoravhandlinger fra det aktuelle tidsrom (6) – (9).

Tabell 1

Norske erfaringer med radikal behandling av prostatakreft (5)

År	Sykehus	Modalitet og inklusjonskriterier	Type studie	Antall pasienter og tidsrom	Observasjonstid	Viktigste resultater
1982	Ullevål	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	50 pasienter 1971 – 81	0,5 – 10 år	96 % ereksjonssvikt8 % inkontinens av betydning 22 % residiv «De fleste pasienter utskrevet etter 3 uker»

1983	Ullevål	Pasienter diagnostisert	Retrospektiv observasjonsstudie	128 pasienter 1972 – 83	0 – 10 år	Overlevelse etter 10 år: Høyt differensierte svulster 64 % Lavt differensierte svulster 5 %

1987	Aker	Pasienter som er behandlet med transurethral reseksjon av prostata og laser	Prospektiv observasjonsstudie	Antall ikke oppgitt	1981 – 95	83 % sykdomsfri overlevelse etter 3 – 6 år

1989	Radiumhospitalet	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	13 pasienter	Ikke oppgitt	Ikke oppgitt

1989	Regionsykehuset i Trondheim	Pasienter som er behandlet med 2 x transurethral reseksjon av prostata og laser	Retrospektiv observasjonsstudie	26 pasienter 1986 – 89	21 måneder	22 av 26 pasienter er i live

1989	Radiumhospitalet	Pasienter som er behandlet med brakyterapi 160 Gy	Retrospektiv observasjonsstudie	28 pasienter	Ikke oppgitt	68 % av pasientene hadde malign tumor i biopsier etter 6 måneder

1990	Aust-Agder	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Prospektiv observasjonsstudie	94 pasienter 1980 – 85	5 – 10 år	Tumorstadium og differensieringsgrad er viktig for prognosen

1990	Haukeland	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	54 pasienter	Ikke oppgitt	44 % stressinkontinens etter 1 år 74 % impotens Gjennomsnittlig operasjonstid: 185 minutter Gjennomsnittlig transfusjons-behov: 3 enheter blod

1991	Radiumhospitalet	Feildoserte «seeds» ved brakyterapi	Kasuistikk	1		Pasienten hadde fått 100 x normal stråledose og svær bekkennekrose

1991	Radiumhospitalet	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	50 pasienter 1988 – 91	1,5 år	Impotens er vanlig, inkontinens sjelden

1993	Haukeland	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	110 pasienter 1984 – 93 < T2, N0, M0	Ikke oppgitt	62 % av pasienter med antatt T2-svulst viste seg å ha T3, dvs. gjennomvekst av kapsel

1995	Aust-Agder	Pasienter som er diagnostisert	Prospektiv observasjonsstudie		6 måneder	Introduksjon av PSA dobler antall påviste tilfeller av prostatakreft og genererer mye merarbeid

1995	Aust-Agder	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi ved 3 sentralsykehus	Retrospektiv multisenterobservasjonsstudie	60 pasienter 1985 – 95	Ikke oppgitt	6,6 % store komplikasjoner 18 % mindre komplikasjoner 40 % endret stadium fra T2 til T3 37 % varierende grad av inkontinens 70 % impotens Operasjonstid: 185 minutter Transfusjonsbehov: 3,7 enheter

1996	Ullevål	Pasienter som er operert med radikal perineal prostatektomi	Retrospektiv pasientomtale	8 pasienter 1996		Operasjonstid: 168 minutter Liggetid: 7 dager Katetertid: 19 dager

1996	Aker	Pasienter som er radikalt strålebehandlet	Retrospektiv observasjonsstudie	43 pasienter 1984 – 93 30 pasienter T3 – 4	3 – 10 år	86 % bivirkninger fra rectum og blære, 12 % varige bivirkninger som proktitt og 1 fistel

1997	Radiumhospitalet	Pasienter som er behandlet med nitrogenbasert kryoterapi	Retrospektiv observasjonsstudie	19 pasienter Februar – august 1997	3 måneder	11/19 normal vannlating, ingen inkontinens 5/11 har bevart ereksjon 10/11 har negative biopsier Gjennomsnittlig PSA-verdi 0,3 ng/ml

1997	Regionsykehuset i Tromsø	Pasienter som er behandlet med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	84 pasienter 1984 – 96	26 måneder	Gjennomsnittlig PSA-verdi preoperativt 3 – 187 ng/ml Endret stadium til T3 hos 60 %

1997	Sentralsjukehuset i Rogaland	Pasienter som har fått radikal strålebehandling med 66 – 70 Gy	Retrospektiv observasjonsstudie	21 pasienter	Ikke oppgitt	86 % vedvarende symptomer fra blære/rectum

1998	Aker	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi og bruk av endo-gastrointestinal anastomose (suturmaskin)	Retrospektiv observasjonsstudie	14 pasienter 1996 – 98	Ikke oppgitt	Operasjonstid: 149 minutter Blødning 1 439 ml

1998	Ullevål	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi og radikal perineal prostatektomi i Norge	Nasjonal retrospektiv registrering	350 pasienter 1990 – 97	Median 15,5 måneder	Preoperativ PSA-verdi 12,3 ng/ml 5 % døde, herav 2 perioperativt 82 % residivfrie

1999	Aker	Pasienter som er behandlet med transurethral reseksjon av prostata og laser	Retrospektiv observasjonsstudie	129 pasienter 1981 – 91	Median 14 år	Av pasienter med WHO-grad 1 er 97,5 % i live etter 15 år Av pasienter med WHO-grad 3 er 10 % i live etter 10 år

1999	Radiumhospitalet	Pasienter som er behandlet med nitrogenbasert kryoterapi	Retrospektiv observasjonsstudie	107 pasienter	91 pasienter fulgt i 3 måneder	86 % negative biopsier, PSA-verdi < 2 ng/ml hos 88 % 1 fistel, 43 % slim per urethram pyuri hos 23 %, behov for transurethral reseksjon av prostata hos 7 %, bevart ereksjon hos 26 %

2000	Sentralsykehuset i Akershus	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	39 pasienter 1998 – 2000	3 måneder	60 % PSA-verdi < 0,1 ng/ml etter 3 måneder Operasjonstid: 162 minutter 26 % store og små komplikasjoner 27 % endret stadium til T3 43 % urinlekkasje

2000	Aker	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi og bruk av suturmaskin	Retrospektiv observasjonsstudie	23 pasienter 1996 – 2000		Operasjonstid: 139 minutter 700 ml blødning, liggetid 11 døgn 96 % ereksjonssvikt T2 og frie marginer hos 52 %

2001	Sentralsjukehuset i Rogaland	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	49 pasienter 1996 – 01	3 – 57 måneder	Urinlekkasje hos 77 % kort etter inngrepet, vedvarende hos 46 % 75 % uten ereksjonsevne 27 % forverret livskvalitet, 10 % bedret kvalitet

2001	Vest-Agder	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	91 Pasienter 1995 – 01	3 måneder – 5 år	Postoperativ katetertid 2 – 3 uker

2002	Regionsykehuset i Trondheim	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	159 pasienter operert i 1996 – 2000 82 % besvarte spørreskjema	Ikke oppgitt	Urininkontinens 9 – 23 % Ereksjonssvikt 38 – 49 % Positive marginer 13 – 51 % Resultatene bedres med lavere tumorstadium og økt kirurgisk erfaring

2002	Radiumhospitalet	Pasienter som er strålebehandlet uten samtidig hormonbehandling	Retrospektiv observasjonsstudie	203 pasienter T1 – 4N0M0	11 – 156 måneder (median 87)	Progredieringfri overlevelse: T1/2: 67 %, T3/4: 48 % Gleason-skåre viktig for prognosen

2003	Akershus universitetssykehus	Pasienter som er operert med radikal retropubisk prostatektomi	Retrospektiv observasjonsstudie	70 pasienter 1998 – 2003	12 måneder	83 % hadde T2-tumor 77 % har PSA-verdi < 0,2 ng/ml etter 12 måneder

2003	Radiumhospitalet	Pasienter som er behandlet med argonbasert kryoterapi	Retrospektiv observasjonsstudie	25 pasienter	Ikke oppgitt	Ingen alvorlige komplikasjoner som urininkontinens eller fistler

Bivirkninger

Det finnes ett sammenliknende arbeid over bivirkninger ett år etter radikal retropubisk prostatektomi og definitiv strålebehandling (50 – 66 Gy) (7). I operasjonsgruppen hadde 12 % av pasientene moderate eller alvorlige vannlatingsplager, 35 % hadde moderat eller alvorlig urinlekkasje og 71 % moderat eller alvorlig seksualfunksjonsforstyrrelse. Tilsvarende tall etter strålebehandling var 20 % med vannlatingsbesvær og 51 % med seksualproblemer. 13 – 38 % av strålebehandlede pasienter hadde moderate eller alvorlige bivirkninger fra tarmen.

Radikal retropubisk og perineal prostatektomi. Bortsett fra ett arbeid om perineal prostatektomi hos åtte pasienter varierer størrelsen på pasientmaterialene fra 14 til 110 pasienter. Det største materialet er fra Haukeland Universitetssjukehus og er samlet i tiårsperioden 1984 – 93, med gjennomsnitt 11 behandlede pasienter per år.

I en metanalyse av alle pasientmaterialer før 1998 er det oppgitt 0,5 % perioperativ mortalitet hos 350 opererte. 5 % av pasientene er imidlertid døde etter en median observasjonstid på 15,5 måneder. Forekomsten av T3-svulster etter patologisk-anatomisk vurdering av prostatapreparatet varierer fra 13 % til 62 %. Siste refererte arbeid fra Aker universitetssykehus i 2000 oppgir positive marginer, dvs.T3-tumor, hos 48 % av pasientene.

Inkontinens rapporteres hos 9 – 77 % av pasientene. Graden av inkontinens er usikker. Tap av ereksjonsevne varierer fra 38 % til 75 %. Også disse tallene er usikre. Det laveste tallet omfatter pasienter som ikke oppnår ereksjon med bruk av tilgjengelige hjelpemidler. Ingen arbeider gir opplysninger om forekomst av urinrørsforsnevring.

Radikal strålebehandling. I de eldste arbeidene er forekomsten av bivirkninger betydelig, hos opptil 86 %. Det er grunn til å tro at materialene omfatter pasienter med mer fremskreden sykdom enn for de andre behandlingsmodalitetene. I en nyere artikkel rapporteres 11 % moderate gastrointestinale og 19 % moderate urogenitale bivirkninger hos 26 pasienter som er strålebehandlet for lokalisert prostatacancer med 70 Gy (10).

Brakyterapi. Begge arbeidene er fra Radiumhospitalet. Det er omtalt en pasient som fikk katastrofale komplikasjoner og et materiale på 28 pasienter hvor det hos 68 % fortsatt var malignitet i biopsier etter seks måneder.

Kryoterapi. To arbeider fra Radiumhospitalet er presentert. Det ble lagt frem optimistiske erfaringer etter de første 19 behandlingene, senere er det presentert et materiale på 107 pasienter. Det ble benyttet flytende nitrogen og førstegenerasjons kryonåler med diameter 3,5 mm. Etter tre måneder var 86 % av pasientene uten malignitet i biopsier, 39 % hadde PSA-verdi < 0,2 ng/ml og 88 % en verdi på < 2 ng/ml. 74 % hadde ereksjonssvikt, og en pasient hadde fistel mellom urethra og rectum etter tre måneder. I et arbeid fra 2003 så man ikke alvorlige komplikasjoner hos noen av de 25 pasientene som var behandlet med argonbasert kryoterapi og 1,4 mm tykke nåler. I en artikkel i dette nummer av Tidsskriftet presenteres foreløpige resultater etter kryoterapi for lokalisert prostatakreft hos 40 pasienter (11).

Diskusjon

Virkninger

Når pasientansvarlig lege skal gi råd til en norsk pasient om radikal behandling av prostatakreft, er det nødvendig å opplyse om resultatene som oppnås ved den institusjon der pasienten skal behandles. Det finnes ingen norske vitenskapelige arbeider som slår fast at behandling av prostatakreft øker totaloverlevelsen eller sykdomsfri overlevelse. Det finnes heller ingen norske studier som viser at én bestemt metode har bedre virkning på sykdommen enn andre metoder. Vi må konstatere at ingen norske arbeider er egnet til å vurdere virkninger av behandlingen, slik «virkninger» er definert i denne presentasjonen. Også internasjonal litteratur er svak når det gjelder dokumentasjon av virkninger. Radikal behandling kombineres ofte med hormonbehandling fra start eller når det kommer tegn på progrediering. Hormonbehandling kan være så effektivt at den overskygger effekten av radikalbehandlingen. Da blir resultatene vanskelig å vurdere (12).

Vi har heller ikke pålitelige data som sier hvordan det går med pasienter som ikke får radikal behandling. Slik behandling ble for alvor tatt i bruk i midten av 1990-årene. Kreftregisterets observasjoner fra før denne tid er det nærmeste vi kommer data for overlevelse for lokalisert prostatakreft som ikke er forsøkt radikalbehandlet (13). Vanligvis tilbys ikke radikal behandling til pasienter over 75 år. Derfor vil overlevelsen i denne gruppen også være tilnærmet lik overlevelsen ved ikke-radikalbehandlet prostatakreft i de nærmeste aldersgruppene.

Basert på ovenstående antas femårsoverlevelsen for pasienter med ikke-radikalbehandlet prostatakreft og normalfordelt Gleason-skåre å ligge på 75 – 80 %. Tabell 2 viser at opsjonen «ingen behandling» har best overlevelse og ingen bivirkninger av radikale behandlingsforsøk. Imidlertid vil pasienter som dør av lokalisert prostatakreft før det er gått fem år enten ha fått gal stadieinndeling eller ha hatt en meget rasktvoksende svulst. Veksthastighet og malignitetsgrad uttrykkes best i Gleason-skåre, som er en sterkere prognostisk indikator enn T-stadium. Man må derfor være varsom med å trekke slutninger ut fra overlevelsesdata for pasienter med prostatakreft som ikke er stratifisert etter Gleason-skåre.

Tabell 2

Sammenfatning av norske erfaringer med radikal behandling av lokalisert prostatakreft (T1 – 2, No-Nx, Mo-Mx). Modalitetene er omtalt i alfabetisk rekkefølge

Modalitet	Virkning	Behandlingsomfang	Bivirkninger	Spesielle forhold
Brakyterapi	32 % av pasientene har negative biopsier etter 6 måneder	Ikke beskrevet	Ukjent En svært alvorlig komplikasjon er beskrevet	Publiserte erfaringer er basert på 29 pasienter

Ekstern strålebehandling	35 – 67 % klinisk progredieringsfri overlevelse i 7 år og 3 måneder (median observasjonstid)	7 – 8 ukers behandling i avdeling for stråleterapi i regionsykehus	13 – 86 % vedvarende symptomer fra blære/rectum 20 % vannlatingsbesvær 51 % ereksjonssvikt	Langtidsbivirkninger ikke rapportert

Ingen behandling	Ca. 78 % anslått relativ overlevelse etter 5 år	Intet sykehusopphold	Ingen	Økt fare for progrediering?

Kryoterapi	86 % negative biopsier etter 3 måneder	Innleggelse i 2 – 3 dager Suprapubisk kateter i inntil en uke	Urinlekkasje 0 % Ereksjonssvikt 74 % Diverse komplikasjoner 10 – 43 %	Meget kort observasjonstid

Radikal retropubisk prostatektomi	82 % residivfri etter 1 år og 3 måneder	Tre ukers innleggelse i sentral/regionsykehus Urethrakateter i tre uker	Perioperativ død < 0,3 % Blødning 3 – 3,7 enheter Diverse komplikasjoner < 24,6 % Urininkontinens 8 – 77 % Ereksjonssvikt 38 – 96 % 27 % redusert livskvalitet	Beskjed om at operasjonen likevel ikke er radikal, 13 – 62 % Ca. 10 % får umiddelbar tilleggsbehandling med stråler og/ eller hormoner Meget kort observasjonstid

Transurethral reseksjon av prostata etterfulgt av laser	83 % klinisk sykdomsfri overlevelse etter 3 – 6 år 97,5 % total overlevelse etter 5 år	1 – 2 transurethrale inngrep etterfulgt av laserkoagulasjon, 2 sykehusopphold på ca. 1 uke	Ukjent	14 års observasjonstid

Bivirkninger

Når dokumentasjonen av virkninger er usikker, blir spørsmålet om bivirkninger desto viktigere. Vi har et godt grunnlag for å vurdere antall inngrep som utføres per behandler per institusjon per år og korttidsbivirkninger av behandlingene. I det største kirurgiske materialet fra Haukeland Universitetssjukehus ble det utført omtrent ti inngrep per år. Den europeiske urologforeningen anbefaler minimum 25 inngrep per operatør per år for å sikre kvaliteten (3).

En mann som vurderer å la seg radikaloperere for prostatakreft, må være forberedt på at det er opptil 60 % sannsynlighet for at han etter inngrepet vil få beskjed om at man ikke har fått med seg alt svulstvev under operasjonen. Dette kan bety at det er operert til ingen nytte. Denne andelen er sannsynligvis lavere i dag enn i begynnelsen av tidsrommet som er vurdert, fordi PSA-måling er tatt i bruk i stadieinndelingen. I de eldste pasientmaterialene baserte man seg kun på klinisk og bildediagnostisk bedømmelse av T-stadium.

Urinlekkasje forekommer forbigående eller permanent hos omtrent halvparten av pasientene. Dette kan være en invalidiserende bivirkning. Det er mulig å behandle urinlekkasje ved å operere inn en kunstig lukkemuskel. Ingen resultater er publisert. Ekstern strålebehandling, kryoterapi og laserkoagulasjon gir minst fare for urininkontinens.

Forekomsten av ereksjonssvikt er så høy at ingen bør la seg behandle med noen modalitet uten å være forberedt på at ereksjonsevnen kan gå tapt. Hos en stor del av pasientene kan dette avhjelpes med perorale fosfodiesterasehemmere eller intraurethral instillasjon, ev. intrakavernøs injeksjon, av alprostadil. Ereksjonssvikt antas å være mindre hyppig etter strålebehandling, men i dag kombineres strålebehandling svært ofte med kastrasjonsbehandling, og da tapes både ereksjon og libido. Forekomsten av urinlekkasje etter kirurgi er omtrent like høy som forekomsten av bivirkninger fra tarmen etter strålebehandling.

De fleste som i dag tilbys radikal behandling av prostatakreft, er ellers friske menn med god livskvalitet. Ca. 30 % får dårligere livskvalitet etter kirurgisk behandling. Det knytter seg imidlertid usikkerhet til registreringen av komplikasjoner og livskvalitet. Det er sannsynlig at man rapporterer for gode resultater. Som regel er det behandleren selv som står for evalueringen, hvilket er vitenskapelig betenkelig. På den annen side kan reduksjon i livskvalitet være en akseptabel pris hvis man blir helbredet for en dødelig sykdom. Ereksjonens betydning for livskvaliteten er overdrevet (7).

Perspektiver

Det kan være meget vanskelig å bestemme om en pasient med prostatakreft skal radikalbehandles eller ikke (14). PSA-måling har endret populasjonen av pasienter som får stilt diagnosen og som blir behandlet. Det er mange faktorer å ta hensyn til. Ofte vil histologisk grad være avgjørende. I de senere år er et nytt moment kommet til i denne vurderingen. Pasientenes aktive medvirkning i diagnostiske og terapeutiske overveielser har vist at vissheten om å ha prostatakreft i seg selv er en tungtveiende grunn for behandling. Som en følge av dette behandles stadig flere pasienter med sykdom i tidlig fase og med gunstig prognose. Norsk praksis selekterer nå pasienter etter modell av «centers of excellence».

Transurethral reseksjon etterfulgt av laserkoagulasjon benyttes ikke lenger, til tross for at det er den metoden som har de beste dokumenterte resultatene. Strålebehandling anvendes mer og mer, uten at det er lagt frem resultater som viser at metoden har bedre virkning og totalt sett færre bivirkninger enn andre. Det er tankevekkende at vi i løpet av 22 år med moderne behandling og ca. 30 000 nyoppdagede tilfeller av prostatakreft ikke er i stand til å dokumentere vitenskapelig om behandlingen som tilbys, gir helsegevinst for pasientene.

Oppgitte interessekonflikter: Ingen

Litteratur

1.
Fowler FJ jr., McNaughton CM, Albertsen PC et al. Comparison of recommendations by urologists and radiation oncologists for treatment of clinically localized prostate cancer. JAMA 2000; 283: 3217 – 22.
2.
Johansen TEB, Dahl O, Heikkilä R et al. Brakyterapi ved prostatakreft. Medisinsk metodevurdering basert på egen litteraturgransking. SMM-rapport nr. 2/2002. Oslo: Sintef Helse, 2002.
3.
Van Poppel H, Anderson J, Abbou C. Radical prostatectomy – which approach, complications and management. European School of Urology, Course book, Course 14. Wien: European Association of Urology, 2004.
4.
Hu J, Gold KF, Pashos CL et al. Temporal trends in radical prostatectomy complications from 1991 to 1998. J Urol 2003; 169: 1443 – 8.
5.
Vitenskapelige forhandlinger. De Norske Kirurgiske foreninger. Oslo: Norsk kirurgisk forening, 1982 – 2003.
6.
Beisland HO. Neodynium-yag laser in the treatment of urinary bladder carcinoma and localized prostatic carcinom. Doktoravhandling. Oslo: Universitetet i Oslo, 1986.
7.
Lilleby W. Definitive external beam radiotherapy of patients with prostate cancer: prognostic parameters, quality of life and outcome. Doktoravhandling. Oslo: Unipub, 2003.
8.
Waaler G. Prostatic cancer in Aust-Agder county, Norway. Doktoravhandling. Bergen: Universitetet i Bergen, 1994.
9.
Berner A. Carcinoma of the prostate. A multivariate analysis of the prognostic significance of grade, DNA ploidy, prostate-specific antigen, p53 expression, extent of disease and age. Doktoravhandling. Oslo: Universitetet i Oslo, 1995.
10.
Karlsdottir A, Johannesen DC, Muren LP et al. Acute morbidity related to treatment volume during 3D-conformal radiation therapy for prostate cancer. Radiother Oncol 2004; 71: 43 – 53.
11.
Johansen TEB. Kryoterapi ved prostatakreft Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: 1661 – 3.
12.
Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F et al. A randomized trial comparing radical prostatectomy with watchful waiting in early prostate cancer. N Engl J Med 2002; 347: 781 – 9.
13.
Kreft i Norge 2000. Oslo: Kreftregisteret, Institutt for populasjonsbasert kreftforskning, 2002.
14.
Steginga SK, Occhipinti S, Gardiner RA et al. Making decisions about treatment for localized prostate cancer. BJU Int 2002; 89: 255 – 60.

Kommentarer ( 0 )

Dette kommentarfeltet modereres, men kommentarer blir ikke redaksjonelt behandlet ut over å sikre at de følger retningslinjer for vårt kommentarfelt.

Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Publisert: 16. juni 2005

Utgave 12, 16. juni 2005

Tidsskr Nor Lægeforen 16. juni 2005

125

:

1658-60

Publisert: 16. juni 2005

Utgave 12, 16. juni 2005

Tidsskr Nor Lægeforen 2005

125

:

1658-60

PDF

Skriv ut

Radikal behandling av prostatakreft i Norge

Bakgrunn

Materiale og metode

Resultater og fortolkning

Materiale og metode

Vurdering av virkninger

Vurdering av bivirkninger

Resultater

Virkninger

Tabell 1

Bivirkninger

Diskusjon

Virkninger

Tabell 2

Bivirkninger

Perspektiver

Anbefalte artikler