Diskusjon
Aneurismer i viscerale arterier er sjeldne, men viktige å huske, fordi ruptur forekommer relativt hyppig. Ruptur i viscerale kar er forbundet med høy mortalitet (2). Av alle intraabdominale aneurismer er aortaaneurisme og aneurisme i arteria iliaca de mest vanlige, dernest kommer de viscerale aneurismene. Av de viscerale aneurismene utgjør aneurismer i miltarterien rundt 60 %. Miltarterieaneurisme er en viktig differensialdiagnose hos gravide i siste trimester med øvre abdominalsmerter, siden rupturfaren i denne gruppen er stor og fordi mortaliteten da er meget høy for mor og barn (3).
Aneurismer i leverarterien utgjør 20 % av alle viscerale aneurismer. Denne formen for aneurisme ble først beskrevet i 1819 (Wilson). Insidensen er ukjent (1). Av leverarterieaneurismene er 80 % lokalisert ekstrahepatisk, hvorav rundt 60 % i a. hepatica communis og 30 % i a. hepatica dextra. 5 % opptrer i venstre leverarterie og 5 % i begge leverarterier. Arteriosklerose, mediadegenerasjon og traumer er viktige patogenetiske faktorer, men mykotiske aneurismer ses også etter bl.a. endokarditt og ved intravenøst narkotikamisbruk. Kolecystitt og pankreatitt kan også lede til aneurismedanning (1). Ledsagende aneurismer i andre arterier forekommer hyppig, også hos pasienter uten disponerende lidelser som Marfans syndrom og Ehlers-Danlos’ syndrom (4).
Kliniske funn hos vår pasient var typisk for symptomatiske aneurismer av denne typen. Smerter i øvre, høyre kvadrant av abdomen, med utstråling til ryggen og uten relasjon til måltider, blir oppgitt som hovedsymptom. Man finner sjelden palpabel masse eller auskultatorisk bilyd. Kompresjon og obstruksjon av gallegangene kan gi ikterus og kolikksmerter. Erosjon av aneurismet til galletreet gir hemobili. Erosjon til duodenum eller vena porta er også beskrevet. Ruptur av aneurismet skjer hos ca. 30 % og medfører som regel sirkulatorisk kollaps, fordi rupturen oftest skjer til fri bukhule. Mortaliteten er da 100 %. Det er derfor indikasjon for rask behandling av symptomgivende viscerale aneurismer. En aggressiv kirurgisk tilnærming er anbefalt, også ved asymptomatiske aneurismer med største diameter over 2 cm (5), fordi den postoperative mortalitet og morbiditet da er lav.
Endovaskulær behandling i form av embolisering var tidligere forbeholdt utvalgte tilfeller, som elektiv behandling av intrahepatiske aneurismer eller traumatiske aneurismer med pågående blødning (4) – (6). Slik utviklingen er innen karkirurgi og intervensjonsradiologi, er det imidlertid grunn til å tro at en økende andel av viscerale aneurismer vil behandles endovaskulært i fremtiden.
Den kirurgiske behandlingen spenner fra ligatur og utsjalting av aneurismet, via rafing av aneurismet, til rekonstruksjoner/bypass med vene- eller kunsttransplantat. Ved aneurisme i a. hepatica communis gir proksimal og distal omstikning et tilfredsstillende resultat når a. gastroduodenalis bevares. Ved aneurisme i a. hepatica propria bør man utføre en bypassprosedyre med vene- eller kunsttransplantat for å bevare leversirkulasjonen. Hos vår pasient er det sannsynlig at vekst av aneurismet med påfølgende truende ruptur og senere delvis trombosering, var årsak til pasientens tiltakende magesmerter forut for og under innleggelsen. Okklusjon av høyre og venstre leverarterie kan også ha forårsaket smerte på grunn av leveriskemi. Da leveren også forsynes med oksygenfattig blod fra portakretsløpet, kan dette organet hos enkelte fungere til tross for opphør av sirkulasjonen i leverarteriene. I lys av gjentatte prøvesett med normale leverenzymverdier, er det imidlertid ikke holdepunkter for at pågående leveriskemi var årsak til pasientens aktuelle smerter.
Hos vår pasient, der høyre og venstre leverarterie var trombosert, kunne vi ha ligert a. hepatica communis. Vi valgte imidlertid å rafe den proksimale delen av aneurismesekken for å bevare sirkulasjonen i a. gastroduodenalis, da dette karet var av signifikant størrelse. Rafing av et slikt aneurisme eliminerer kanskje ikke rupturfaren fullstendig, men karveggens beskaffenhet var imidlertid svært god, slik at dette kan forsvares (1).