Diskusjon
Referanseområdet for fastende C-peptid var 240 – 720 pmol/l ved Hormonlaboratoriet, Aker universitetssykehus frem til 2004 da øvre grense ble økt til 1 400 pmol/l. Det nye referanseområdet (240 – 1 400 pmol/l) skyldes ikke en metodeendring, men reflekterer en økt insulinproduksjon i befolkningen og angir på ingen måte optimale verdier.
C-peptid målt ved første konsultasjon var ikke forhøyet hos denne pasienten, slik man vanligvis ser det ved insulinresistens (> 720 pmol/l). Dette tolket vi som redusert egenproduksjon på grunn av stor ekstern insulintilførsel (75 IE x 2). Under nedtrappingen av insulin steg C-peptidnivået, som var på 1 023 pmol/l et halvt år etter total seponering av insulin. Dette tolket vi som at pasienten fremdeles var noe insulinresistent, men at hun klarte seg med egetprodusert insulin så lenge hun holdt seg til et karbohydratredusert kosthold. Halvannet år senere var C-peptid sunket til 701 pmol/l, og vi mener dette skyldes økt insulinfølsomhet og redusert insulinbehov.
Fastende glukose økte noe etter hvert som insulin ble seponert, men var innenfor normale verdier. HbA1c ble redusert, og dette kan forklares med at postprandiale glukoseverdier ble redusert ved det karbohydratreduserte kostholdet.
Kvinner med etablert preeklampsi har høyere insulinverdier sammenliknet med kvinner uten preeklampsi (2). I flere studier utført postpartum er det vist at kvinner som har hatt preeklampsi, er insulinresistente (3). Høye insulinkonsentrasjoner hos ikke-diabetiske kvinner tidlig i svangerskapet er assosiert med en høyere vekt i svangerskapet og høyere vekt etter svangerskapet sammenliknet med gravide kvinner med lave insulinverdier (4). Hyperinsulinemi kan føre til hypertensjon på grunn av økt renal natriumreabsorpsjon og ved stimulering av det sympatiske nervesystem (3). Andre komponenter ved det metabolske syndrom som er rapportert postpartum hos kvinner som har hatt preeklampsi, inkluderer høye nivåer av triglyserider, totalkolesterol, VLDL-kolesterol og urinsyre (3). I en stor studie der kvinner med alvorlig preeklampsi ble sammenliknet med kvinner med ukompliserte svangerskap, var risikoen for hypertensjon tredoblet ved 2 – 24 års oppfølging (3). Det er også rapportert om økt kardiovaskulær dødelighet hos kvinner som tidligere har hatt preeklampsi (3). Det har ikke vært rutine å måle insulin/C-peptid hos overvektige gravide, og vi har derfor ikke informasjon om dette på pasienten.
Den vanlige oppfatningen har vært at hyperinsulinemi ved fedme er en kompensatorisk tilpasning til perifer insulinresistens. Noen nyere studier tyder imidlertid på at hyperinsulinemi ikke skyldes insulinresistens i den initiale fasen av fedme, men at hyperinsulinemi er den primære metabolske endringen og skyldes betacelledysfunksjon eller dysregulering (5) Resultater fra noen studier tyder på at den første metabolske abnormalitet ved utvikling av fedme er postprandial hyperinsulinemi etter normokaloriske blandede måltider, mens det fastende insulinnivået og insulinfølsomheten er normal. Rask vektøkning finner sted i denne fasen. Insulinresistens, med permanent hyperinsulinemi utvikles senere i forløpet av kronisk fedme (5).
Insulinresistens og hyperinsulinemi er assosiert med og predikerer insidensen av type 2-diabetes, hypertensjon, iskemisk hjertesykdom og dyslipidemi. En samling av disse abnormalitetene finnes ofte hos samme person og betegnes som metabolsk syndrom. Noen studier har rapportert om en signifikant korrelasjon mellom insulinnivå i plasma og blodtrykk (5).
Insulin er et energi- og fettlagringshormon som blant annet medfører økt fettsyresyntese, økt triglyseridnivå og økt opptak av frie fettsyrer i fettvev. Årsaken til at hyperinsulinemi fremmer vektøkning er ikke helt klar. Det ser imidlertid ut til at den viktigste faktoren er at insulin stimulerer til fettlagring og fremmer oksidasjon av karbohydrater fremfor fett (5). Et kosthold med et lavt karbohydratinnhold kan redusere behovet for insulin og bedre insulinfølsomheten (6). Redusert tilførsel av karbohydrater muliggjør derfor forbrenning av kroppens eget fett og dermed vektreduksjon. Bruk av karbohydratreduserte dietter er kontroversielt, men det foreligger nå mange studier som viser fordelene ved et redusert inntak av karbohydrater hos pasienter med fedme og type 2-diabetes (7).
God glykemisk kontroll hos pasienter med diabetes mellitus er svært viktig fordi det utsetter/reduserer komplikasjoner som retinopati, nefropati og nevropati. Intensivert insulinbehandling kan lede til vektøkning (8). Del Prato og medarbeidere har vist at kronisk hyperinsulinemi, enten fra eksogen eller endogen kilde, fører til insulinresistens (9).
Insulinrelatert vektøkning er blitt forklart med insulinets anabole effekt, appetittøkning og reduksjon av glukosuri. Pasientens årlige vektoppgang økte fra 1 kg til 2 1/2 kg da hun begynte med insulin. Hun brukte til slutt 150 IE insulin daglig i tillegg til at hun hadde egenproduksjon av insulin. Likevel hadde hun ikke god glykemisk kontroll. De fleste pasienter med type 2-diabetes er overvektige. Bruk av insulin til disse pasientene er derfor ikke uproblematisk, fordi vektøkning blant annet bidrar til økt insulinresistens og økt risiko for hjerte- og karsykdommer.
Pasienten hadde en mikro-CRP på 9 mg/l da hun oppsøkte klinikken, dette til tross for lavglykemisk kost i seks måneder og en vektnedgang på 14 kg i samme periode. Det er ikke kjent hvilken verdi hun hadde før hun endret kosten. Fedme er en vanlig årsak til insulinresistens og er assosiert med en kronisk inflammasjon (10). Sju måneder etter at insulin var seponert, hadde pasienten fremdeles hyperinsulinemi med C-peptid på 1 023 pmol/l, mens mikro-CRP var lav (0,9 mg/l). Reduksjonen i mikro-CRP kan forklares med vektreduksjon. Reduksjon i total insulinmengde som følge av at insulin ble seponert er også en mulig forklaring, da insulin fremmer inflammasjon via økt danning av arakidonsyre (11).
Det har lenge vært kjent at nivået av triglyserider i serum øker når karbohydratinntaket er høyt (12). Når s-triglyseridnivået øker, reduseres nivået av s-HDL og omvendt. Kolesterol inngår som en nødvendig komponent i lipoproteinene, og s-totalkolesterol stiger derfor når s-triglyseridene øker. Dessuten stimulerer insulin kolesterolsyntesen. Ved et redusert karbohydratinntak reduseres dermed både s-triglyserider og s-kolesterol. Et karbohydratredusert kosthold, vektreduksjon, mosjon og inntak av omega-3-fettsyrer forklarer reduksjonen av s-triglyseridnivået og økningen i s-HDL-kolesterolnivå hos pasienten.