Diskusjon
Vår studie indikerer at klinisk undersøkelse er utilstrekkelig for å vurdere iskemisk skadegrad og at det er liten sammenheng mellom kliniske funn og CT-funn i tidlig fase av akutt hjerneinfarkt.
Pasientene ble inndelt etter SSS-skåre i alvorlig, middels alvorlig eller lett hjerneslag. En tilsvarende gruppering er benyttet tidligere (5, 6). En supplerende klinisk skåring basert på innkomstjournal og delvis utført skåringsskjema ble gjort hos ti pasienter. En tilsvarende metode er også benyttet tidligere med stor grad av reliabilitet (7). I vår studie skåret overlegene sammenfallende hos seks pasienter, med lav divergens hos tre pasienter, og med en divergens som gav plassering i forskjellige slaggrupper hos kun en pasient. Etter gjennomgang og diskusjon ble denne pasienten plassert i gruppen lett slag. Vi valgte i vår studie en streng definisjon (SSS-skåre ³ 3) på divergens, selv om andre (5) har benyttet høyere verdier (SSS-skåre 5 og 10) som uttrykk for forskjell i klinisk status.
Inndelingen etter SSS-skåre kan gi et misvisende bilde av slagets alvorlighetsgrad. Pasienter med klinisk totalt mediainfarkt i venstre hemisfære vil gjennomgående ha lavere SSS-skåre enn de med tilsvarende infarkt i høyre hemisfære fordi skalaen registrerer afasi (venstre hemisfære), men ikke neglektfenomener (høyre hemisfære). Våre pasienter med alvorlig slag (SSS-skåre 0 – 20) er hovedsakelig venstresidige mediainfarkter (15 av 17 pasienter), og gir et representativt bilde av en større hjerneskade.
De tidlige infarkttegn var hyppigst til stede i gruppen med alvorlig slag, og ved lett slag hadde pasientene færre tidlige infarkttegn. Hypodensitet i> 1/3 av a. cerebri medias forsyningsområde ble derimot funnet hyppigere ved middels alvorlig slag enn ved alvorlig slag, men vi oppfatter dette som en tilfeldighet.
Vi fant færre infarkttegn i tidlig (0 – 3 timer) enn i sen (3 – 6 timer) fase. Allikevel var pasientene som kom tidlig til CT, dårligere klinisk enn de som kom sent. Årsaken er sannsynligvis at tid er en viktigere faktor enn kliniske utfall for utvikling av tidlige infarkttegn ved CT.
I vår studie valgte vi å basere konklusjonene på CT-beskrivelser fra én nevroradiolog fordi dette gjenspeiler klinisk praksis. Varierende bildekvalitet på CT og subjektiv vurdering av tidlige infarktforandringer kan imidlertid vanskeliggjøre sikre konklusjoner. En studie har for eksempel vist at hypodensitet i> 1/3 av a. cerebri medias forsyningsområde vurdert av tre nevroradiologer har en sensitivitet på 60 – 85 % (8). For å kunne bruke røntgenologiske funn med større prognostisk sikkerhet er det derfor anbefalt å benytte et standardisert kvantitativt CT-graderingssystem (6).
23 av våre 42 pasienter hadde tidlige infarkttegn ved CT. I en tidligere studie hadde 22 av 25 pasienter med emboliske mediainfarkt tidlige infarkttegn ved CT tatt innen 340 minutter (9). Årsaken til denne forskjellen kan være at tidsvinduet i vår studie var noe lengre (360 minutter), at mange av våre pasienter sannsynligvis ikke hadde embolisk infarkt og at det kan være stor heterogenisitet i forskjellige pasientmaterialer. En annen studie har vist at tidlige infarkttegn kan sees hos 56 % ved CT tatt innen fem timer (10).
Vi fant ingen forskjell i SSS-skåre hos de pasientene som hadde hyperdens media og de som ikke hadde dette. Dette funn står i kontrast til en studie som viste at pasientene med dette funn var dårligere initialt enn de uten (11). Forskjellen kan blant annet gjenspeile varierende effektiv kollateralsirkulasjon, falskt positiv hyperdens media (høy hematokritverdi og arteriosklerose) og eventuelt at CT ikke viser den okkluderte arterien. I vår studie var dette tegnet til stede hos om lag en tredel av pasientene, mens hyppigheten av hyperdens media i andre studier er funnet å være 18 – 26 % (11, 12). Funn av hyperdens media ved CT har en sensitivitet på 27 % (13).
Funn av ett eller flere tidlige infarkttegn ved CT er knyttet til mer alvorlige slag. Dette gjelder særlig hypodensitet i> 1/3 av a. cerebri medias forsyningområde. Hypodensitet i basalgangliene sammen med hyperdens media ble funnet hyppigere enn hypodensitet i> 1/3 av a. cerebri media-området sammen med hyperdens media. Dette kan skyldes bedre kollateralsirkulasjon til kortikalt og subkortikalt vev og at basalgangliene er høyperfusjonsområder og er utsatt for en nær absolutt perfusjonssvikt ved proksimale mediaokklusjoner og at iskemi derfor først kommer til syne her.
Vi har ikke undersøkt den vaskulære okklusjon som er den tilgrunnliggende sykdomsprosess. Å diagnostisere den patologiske blodsirkulasjon er nødvendig hos slagpasienter hvis vi ønsker å forstå pasientens sykdom. Ultralydundersøkelse av halskar og cerebrale kar har sannsynligvis høyere prognostisk verdi enn CT i akuttfasen (14).