En tre år gammel gutt med bulløse hudforandringer og lammelser

Diskusjon

Både klinisk og laboratoriemessig kan funnene ved bulløse sykdommer være overlappende, slik at det kan være vanskelig å stille en sikker diagnose. Bulløse tilstander hos barn omfatter diagnosene dermatitis herpetiformis, lineær IgA-dermatose (CBDC) og bulløs pemfigoid. Siden kliniske funn hos pasienten ikke stemte overens med bulløs pemfigoid (utslettets art), ble utredningen konsentrert om differensialdiagnosene dermatitis herpetiformis og lineær IgA-dermatose. Resultatene av de ulike undersøkelser pekte i begge retninger, og det ble ikke mulig å stille en entydig diagnose.

Ved vanlig histologisk undersøkelse av hudbiopsier med lesjon vil man finne avløsning av epidermis (subepidermale bullae) ved både lineær IgA-dermatose og dermatitis herpetiformis. Immunhistokjemiske undersøkelser kan ofte være klargjørende. Generelt vurderes det ved slike undersøkelser patologiske nedslag av IgG, IgA, IgM, fibrin, komplementfaktor C3 og terminalt komplementkompleks (TCC) langs vevsstrukturer som epidermis, basalmembranen, dermis og karvegger i dermis. Ved lineær IgA-dermatose ser man, som navnet antyder, lineære nedslag av IgA langs basalmembranen (fig 2), ved dermatitis herpetiformis er nedslagene av IgA granulære og lokalisert til hudpapillene. Imidlertid er det rapportert at nedslagene ved dermatitis herpetiformis i enkelte tilfeller kan være lineære, men det er uklart om disse unntakene representerer en feilklassifisering av pasientene eller reelle unntak (1).

Ved dermatitis herpetiformis synes IgA-nedslagene å bestå av IgA og epidermal transglutaminase (TG3). TG3 uttrykkes i de øvre lagene av epidermis (stratum spinosum og overgangen til stratum corneum) foruten andre organer i kroppen. Det er holdepunkter for å tro at nedslagene i dermalpapillen er immunkomplekser som er blitt deponert der via sirkulasjonen. De to enzymene TG3 og vevstransglutaminase (TG2) er i høy grad homologe. Dette kan være årsaken til at man hos pasienter med dermatitis herpetiformis kan påvise autoantistoffer mot vevstransglutaminase (TG2) (2). Resultatet av biopsiundersøkelsen passet derfor best med lineær IgA-dermatose.

Pasienter med dermatitis herpetiformis vil i over 75 % av tilfellene ha cøliaki, eventuelt finner man også autoantistoffer av IgA-type rettet mot vevstransglutaminase samt positiv duodenalbiopsi (1, 3). Imidlertid er cøliakiassosierte forandringer i duodenum lokalisert slik at falskt negative biopsier kan forekomme. Det er beskrevet normal tarmbiopsi ved nevrologiske utfall kombinert med glutensensitivitet hos voksne (4).

Ved lineær IgA-dermatose hos barn har pasienten som hovedregel ingen tegn på intestinal malabsorpsjon eller cøliakiassosierte antistoffer. Vår pasient hadde positiv test for antivevstransglutaminase-IgA og negativ duodenalbiopsi med tanke på cøliaki. Disse funnene kunne derfor passe med at det forelå en dermatitis herpetiformis, spesielt siden en positiv duodenalbiopsi ikke er et obligatorisk funn ved denne tilstanden.

HLA-DQ2-allelet forekommer hyppigere hos pasienter med dermatitis herpetiformis (86 %) enn i normalbefolkningen (25 – 40 %) (5). Ved lineær IgA-dermatose hos barn er det også økt hyppighet av HLA-DQ2 (73 %) (3). I tillegg forekommer HLA-DQ8 oftere hos pasienter med dermatitis herpetiformis enn i normalbefolkningen. Om forholdet er det samme for barn med lineær IgA-dermatose, synes ikke å være undersøkt. Når det gjelder dermatitis herpetiformis, vil bare et par prosent av pasientene uttrykke andre HLA-typer enn HLA-DQ2 og HLA-DQ8 (5). HLA-typing kan brukes differensialdiagnostisk i forhold til andre bulløse sykdommer, for eksempel bulløs pemfigoid, men kan ikke brukes for å skille mellom dermatitis herpetiformis og lineær IgA-dermatose hos barn.

Det kliniske forløpet kunne gi sterkest mistanke om lineær IgA-dermatose hos barn, med tanke på det bullaliknende eksantemet. Vår pasient utviklet en betydelig nevropati, noe som er beskrevet ved cøliaki, men ikke ved lineær IgA-dermatose. Man antar at autoantistoffer med spesifisitet mot gangliosid kan være en patogenetisk faktor (4, 6). Uttalt lysskyhet er, etter det vi kan finne, ikke beskrevet ved cøliaki tidligere. Derimot er det beskrevet øyeproblemer (følelsen av å ha sand i øynene, svie, tåreflod, konjunktival injeksjon) hos 40 % av barn med lineær IgA-dermatose (7).

Sulfonamider (dapson) og eventuelt tillegg av steroider er vanlig og effektiv behandling ved både dermatitis herpetiformis og lineær IgA-dermatose hos barn. Ved dermatitis herpetiformis er det vanligvis behandlingseffekt få timer etter oppstart, men det er heller ikke uvanlig å se utbrudd under pågående behandling. Det er rapportert at et strikt glutenfritt kosthold kan muliggjøre dosereduksjon eller fjerne medikamentbehovet helt (1). Det er viktig å vurdere steroidbehandling dersom det ikke er god effekt av glutenfri kost og dapson. Prognostisk er dermatitis herpetiformis en livslang sykdom eller tilstand, og symptomfrihet er betinget av et glutenfritt kosthold. Lineær IgA-dermatose hos barn på den annen side er ofte selvbegrensende og kan forsvinne spontant etter en del år.

Det hersker uenighet i litteraturen om lineær IgA-dermatose hos barn kan klassifiseres som en variant av adult lineær IgA-dermatose eller om det er en distinkt sykdom med en viss assosiasjon til cøliaki, manifestert ved en HLA-assosiasjon som er nokså lik den man finner hos cøliakipasienter. Bestemte HLA-assosiasjoner er ført som argument både for og imot denne påstanden (8, 9). Det er også rapportert tilfeller med glidende overgang av kliniske og laboratoriemessige funn mellom lineær IgA-dermatose hos barn og cøliaki (7, 3, 10). Dette kan tyde på et visst slektskap mellom disse sykdommene.

Klassifiseringen av kronisk bulløs dermatose hos barn er uklar. Det er tre differensialdiagnoser som kommer i betraktning: bulløs pemfigoid, dermatitis herpetiformis og kronisk bulløs dermatose hos barn. Diagnostikken omfatter i hovedtrekk biopsi av hudlesjon med immunhistokjemisk undersøkelse og eventuelt duodenalbiopsi, serologiske antistoffundersøkelser (antivevstransglutaminaseantistoff) samt HLA-typing (tab 1) (11, 12). Vår pasienthistorie er en god illustrasjon på de diagnostiske vanskeligheter man møter ved utredning av bulløs sykdom hos barn.