Urografifunn etter total cystektomi og urinavledning

Thien Trung Tran, Audun Elnæs Berstad, Witold Zasada Om forfatterne
Artikkel

I 2004 ble det oppdaget ca. 1 200 nye tilfeller av blærekreft i Norge, de fleste hos eldre menn (1). Dette utgjør 6 – 7 % av alle maligne lidelser hos menn og 2 – 3 % hos kvinner (2). Overgangsepitelcancer er den vanligste histologiske typen (ca. 95 %), og tumor kategoriseres ofte som overflatisk eller muskelinvasiv (3). Behandling avhenger av tumorvekst, pasientens alder og kliniske tilstand. Fjerning av urinblæren (cystektomi) er indisert hos pasienter med muskelinvasiv vekst, mens transuretral reseksjon, ev. i kombinasjon med adjuvant intravesikal kjemoterapi eller immunoterapi, er indisert ved overflatisk type (4). De vanligste operasjonsmetodene for urinavledning der det blir gjort total cystektomi, er inkontinent urinavledning (ileumavledning), kontinent blærereservoar eller ortotopisk blæresubstitutt (5).

Postoperative komplikasjoner i løpet av de første 30 dagene er ofte relatert til operasjonsmetoden og omfatter blant annet ileus, obstruksjon, lekkasje, øvre urinveisinfeksjoner samt væskeansamlinger som abscesser, urinomer, hematomer og lymfoceler. Senkomplikasjoner omfatter redusert nyrefunksjon, ureteral refluks, hydronefrose, steindanning, fistler, metabolske forstyrrelser, vitamin B12-mangel og retroperitoneal fibrose (6).

Konvensjonell røntgenurografi blir som regel brukt ved kontroll av pasientene etter total cystektomi med urinavledning, men nytteeffekten er lite dokumentert. Begrunnelsen for regelmessig oppfølging er å oppdage passasjehinder, eventuelt konkrementer, så tidlig at nyreskade kan forhindres, men urografibildene er vanskelig å tolke. Vi ønsket å kartlegge slike funn blant pasienter med blærekreft operert på denne måten og å gjennomgå relevant litteratur for å gi anbefalinger om tolking av funnene.

Materiale og metode

I femårsperioden 1999 – 2004 ble røntgenurografi utført rutinemessig som en del av den kliniske kontrollen etter cystektomi hos 20 pasienter (18 menn) ved Akershus universitetssykehus (Ahus). Medianalder ved operasjonstidpunktet var 69 år (spredning 59 – 81 år). Urinavledning ble anlagt som inkontinent ileumblære ad modum Bricker (n = 15) i nedre, høyre kvadrant av abdomen, ortotopisk blæresubstitutt ad modum hemi-Kock (n = 1) eller ortotopisk blæresubstitutt ad modum Studer (n = 4). Etter TNM-klassifisering var 15 pasienter i stadium 3 og fem i stadium 2.

Samtlige pasienter ble fulgt opp med røntgenurografi etter operasjonen, men til ulike tider. 18 pasienter ble undersøkt innen et halvt år postoperativt, seks av disse ble fulgt opp også etterpå. To pasienter ble kun undersøkt etter at det var gått seks måneder.

To radiologer vurderte samtlige urografier etter et standardisert skjema, først hver for seg, deretter i konsensus. «Samlesystemet» ble definert som en fellesbetegnelse for calyces, nyrebekken og ureter. Utvidelse av samlesystemet ble angitt kategorisk på en skala fra grad 0 til 3 (ingen, lett, moderat eller uttalt) og som kontinuerlig variabel (arealet av nyrebekken og calyxhalsbredde) i røntgenbildene for hver side. Bredden av største calyxhals samt lengde og bredde av nyrebekken ble målt i millimeter. Arealet av nyrebekkenet ble angitt i cm² som bredde x lengde i en sirkel projisert inne i nyrebekkenet (7). Etter oversiktsbilder med anteroposterior stråleretning som dekket nyrer og urinveier, ble ca. 50 ml ikke-ionisk kontrastmiddel (joheksol) med jodkonsentrasjon på 300 mg I/ml (Omnipaque 300, GE Healthcare) gitt intravenøst. Bilder av nyrer og urinveier ble deretter tatt 5 og 15 minutter etter kontrastinfusjon (standard urografibilder). Ved patologiske funn ble det som regel tatt bilder også etter 30 og 60 minutter, ev. opptil tre timer etter infusjonen (senbilder), dersom radiologen mente det var nødvendig. Alle standardbilder ble tatt liggende i ryggleie, mens supplerende bilder ble tatt stående, skrått eller i bukleie alt etter problemstilling.

Samsvar mellom observatører i gradering av utvidelse av calyces og ureter ble angitt som prosentandel for identisk resultat og som vektet kappa (8).

Resultater

Pasientene ble fulgt opp i median 1,5 måneder etter operasjonen (spredning ti dager –  27,5 måneder) hvis man tar utgangspunkt i når første urografi ble tatt etter operasjon. Ved første oppfølgingsundersøkelse innen seks måneder hadde seks av 18 pasienter utviklet moderat/uttalt utvidelse av samlesystemet og ti lett utvidelse. Samlesystemet var hyppigere utvidet på venstre (n = 7) enn på høyre side (n = 1). Åtte pasienter hadde utvidet samlesystem på begge sider, to moderat/uttalt og seks lett. Av de seks pasientene som ble fulgt opp lenger enn seks måneder, hadde én moderat/uttalt, tre lett og to ingen utvidelse, og hadde da henholdsvis tegn til regresjon, remisjon (to av tre) og uendrede forhold. Venstre nyre sviktet helt hos pasienten med persisterende utvidet samlesystem til tross for innleggelse av ureterstent, antakelig pga. samtidig nyrebekkenkonkrementer og infeksjon.

Calyxhalsbredde økte gradvis fra utvidelsesgrad 0 til 2, men økte ikke ytterligere til grad 3 (tab 1). For nyrebekkenareal ble det påvist en jevn økning fra grad 0 til 3. Hos seks pasienter som ble undersøkt både innen og etter seks måneder etter kontrastinfusjon, økte calyxhalsbredde og nyrebekkenarealet fra fem- til 15-minuttersbildet, og videre fra 15- til 60-minuttersbildet (tab 2). Verdiene var gjennomgående lavere etter seks måneder for nyrebekkenareal, men ikke for calyxhalsbredde.

Tabell 1  Gjennomsnittsverdier og standarddeviasjoner (SD) for calyxhalsbredde og nyrebekkenareal for ulike utvidelsesgrader (n = antall urografier)

Utvidelsesgrad

Calyxhalsbredde (mm)

Nyrebekkenareal (cm²)

0 (Ingen)

6,5 ± 2,4 (n = 68)

3,5 ± 1,4 (n = 63)

1 (Lett)

8,7 ± 3,6 (n = 54)

5,1 ± 2,1 (n = 56)

2 (Moderat)

12,9 ± 5,2 (n = 19)

7,6 ± 3,0 (n = 19)

3 (Uttalt)

12,3 ± 3,8 (n = 4)

11,8 ± 1,4 (n = 4)

Tabell 2  Størrelse av calyxhalsbredde og nyrebekkenareal sett i relasjon til tid etter kontrastinfusjonen hos seks pasienter der undersøkelsen var tilgjengelig både før (tidlig fase) og etter seks måneder (senfase)

Postinjeksjonstid

Calyxhalsbredde (mm)

Nyrebekkenareal (cm²)

Tidlig fase

Senfase

Tidlig fase

Senfase

5 minutter

6,5 ± 2,3

7 ± 1,9

4,4 ± 1,6

3,6 ± 1,5

15 minutter

7,4 ± 2,4

7,3 ± 2,4

5,0 ± 1,7

4,1 ± 1,6

60 minutter

10,4 ± 3,5

10,5 ± 2,6

6,6 ± 1,8

5,8 ± 1,4

Interobservatørsamsvar mellom to radiologer med hensyn til utvidelsesgrad ble vurdert som god: 73 % for calyces (vektet kappa = 0,65) og 77 % for ureter (vektet kappa = 0,74) (8).

Diskusjon

Residiv i øvre urinveier etter operasjon for blærekreft er sjelden å se første seks måneder etter operasjon. I en studie av Stein og medarbeidere var median tidsintervall fra operasjon til residiv i øvre urinveier to år og forekom hos 6 % av pasientene (9).

Begrunnelsen for å følge opp pasientene med røntgenurografi de første månedene etter operasjonen er å påvise passasjehinder som kan skade nyrene (fig 1 – 3). Vi fant lett utvidelse hos over halvparten av pasientene som ble undersøkt innen seks måneder etter operasjon. Dette er i samsvar med en studie av Thoeny og medarbeidere, der utvidelse forekom i 80 % av tilfellene. I deres studie var imidlertid alle grader av utvidelse tatt med og kun pasienter med ortotopisk blæresubstitutt var inkludert, mens vi tok med pasienter med ulike typer urinavledning.

Figur 1  Postoperative urografibilder hos en 73 år gammel mann gjennomgått cystektomi med urinavledning.15-minutters bilde tatt ti dager etter operasjon. Her ses forsinket kontrastutskilling på venstre side og lett utvidelse av samlesystemet på høyre side

Figur 2  60-minutters bilde (senbilde) tatt ti dager etter operasjon, som viser lett utvidelse på begge sider og fremdeles med kontrast i samlesystemet som tegn på nedsatt avløp

Figur 3  15-minutters bilde som viser normale funn halvannen måned etter operasjonen

Anbefalte artikler