Diskusjon
Resultatene i denne studien tyder på at pasienter som fikk utført operasjon med lumbale skiveproteser, fungerte bedre seks måneder etter operasjonen enn de gjorde før inngrepet. Mens angitt funksjon og smerte var bedre allerede etter tre måneder, var det først etter seks måneder at den dynamiske fleksibiliteten i ryggen var bedret. Funksjonsmåling med ODI ble gjentatt to år etter operasjonen og viste at forbedringen som ble observert etter seks måneder, holdt seg uforandret.
Preoperative tester viste at pasientenes gjennomsnittlige smerteintensitet ble redusert med ett poeng de siste to ukene før operasjonen. Emosjonelt stress, depresjon og somatisering utviklet seg også i gunstig retning. Likevel er det liten grunn til å tro at dette skyldtes en endring av tilstanden, siden pasientene hadde langvarige, alvorlige plager som ikke hadde bedret seg over tid. Målingene kan være uttrykk for en tilfeldig variasjon eller at pasientene opplevde plagene sine på en annen måte da operasjonen nærmet seg. De andre variablene holdt seg stabile i hele den preoperative perioden.
Styrken ved denne studien i forhold til andre tilsvarende undersøkelser er at pasientene ble fulgt med gjentatte tester både pre- og postoperativt. Mye tyder på at plagene varierer over tid hos pasienter med ryggsmerter (18). Ved å gjøre flere målinger mente vi å kunne fange opp denne variabiliteten.
ODI viste en gjennomsnittlig reduksjon på 22,4 poeng fra like før operasjonen til seks måneder postoperativt. Den tilsvarende reduksjonen var på 29 poeng etter to år. Smerteintensitet (NRS) viste en gjennomsnittlig reduksjon på 2,4 poeng etter seks måneder. Også HSCL-25 viste signifikant bedring i forhold til utgangspunktet før operasjonen. På bakgrunn av de tre preoperative målingene er det rimelig å hevde at denne bedringen kan tilskrives operasjonen og ikke variabilitet i målingene eller det naturlige forløpet av tilstanden over tid.
Resultatene er i tråd med andre undersøkelser som er gjort på pasienter som har fått utført samme operasjon og hadde like lang oppfølgingstid (19, 20). En studie med oppfølgingstid ut over to år viste imidlertid større reduksjon i smerte- og funksjonsskårer (5).
Vi fant at noen variabler endret seg raskt etter operasjonen, mens det for andre tok lengre tid før vi kunne registrere en endring. Totalskåren for HSCL-25 og delskåren for angst og depresjon viste en statistisk signifikant bedring en uke etter operasjonen. Ved denne målingen var imidlertid pasientene fortsatt innlagt i sykehuset. De fikk god oppfølging og nødvendige medisiner, noe som kan ha påvirket opplevd angst og depresjon. At operasjonen var over og at den hadde gått bra, kan ha gjort dem mer optimistiske og positive i forhold til egen situasjon og fremtiden.
Alle kliniske funksjonstester ble utført én gang preoperativt og tre og seks måneder postoperativt. Test-retest-reliabilitet for de valgte testene er funnet tilfredsstillende (15, 21). Dette tyder på at endringer som ble fanget opp av testene, ikke skyldes innlæring i måten de ble utført på. Det optimale skjæringspunktet for en klinisk viktig endring på BPS-skalaen – for eksempel ved at pasienten kommer tilbake i jobb – er rapportert å være 2,5 på en skala 0 – 15 hos tilsvarende pasienter (14). Den gjennomsnittlige endringen i vår studie var 3,0 og kan indikere at det hadde funnet sted en klinisk betydningsfull endring etter seks måneder.
Våre pasienter hadde før operasjonen en tilsvarende gjennomsnittlig strekklengde på Loaded reach-testen som pasientene i studien til Simmonds og medarbeidere, dvs. henholdsvis 61,0 cm og 60,7 cm (15). Seks måneder etter operasjonen hadde våre pasienter et bedre resultat (72,6 cm) enn de friske personene i kontrollgruppen til Simmonds (67,8 cm) (15). De objektive undersøkelsene viste en signifikant bedring i status seks måneder etter operasjonen sammenliknet med status før operasjon. Reduksjonen i smerteintensitet var størst mellom seks uker og tre måneder, mens ODI viste en bedring i samme tidsrom som fortsatte frem til seks måneder. Ut fra disse funnene kan det se ut som om smertereduksjon fører til en generelt bedre funksjon. Når daglige aktiviteter ikke utløser smerte, ser det ut til at pasientene skårer bedre på ODI, selv om bevegeligheten objektivt sett fortsatt kan være nedsatt. Når pasientene gjenopptar sine daglige aktiviteter, bedres de fysiske egenskapene som måles gjennom funksjonstestene. ODI er tilsynelatende sterkere relatert til smerteintensitet enn til utfallet av de objektive funksjonstestene. Dette kan ha sammenheng med at spørsmålene i ODI dreier seg om i hvilken grad smerte hindrer pasienter i å utføre ulike aktiviteter. Funksjonstestene måler faktiske ferdigheter selv om smerte kan begrense utføringen. Ved å bruke både selvrapporterte ferdigheter og relevante funksjonstester fikk vi et bredere bilde av pasientens funksjon, både hvordan de opplevde den og hva de faktisk klarte.
Standardisert responssnitt (SRM) ble beregnet for å få et inntrykk av størrelsen på de enkelte endringene. Det gjør det også mulig å sammenlikne variabler med ulike måleskalaer for å se hvor endringen er størst. Vi fant at fleksibilitetstesten BPS og den styrke- og ryggdynamiske Loaded reach-testen endret seg mest. Pasientene skåret dårlig på disse testene før operasjonen, og det kan derfor være at de har gode diagnostiske egenskaper med tanke på hvilke pasienter som egner seg for operasjon. Dette bør undersøkes i en mer omfattende studie.
Det dreier seg om en ny operasjonsmetode som foreløpig regnes som eksperimentell behandling. Derfor er det få pasienter som har fått utført operasjonen her i landet. En svakhet ved denne studien er at pasientutvalget var lite og oppfølgingstiden kort for de fleste variablene. Vi hadde ingen referansegruppe, og kan dermed ikke si i hvilken grad andre faktorer enn operasjonen har hatt innvirkning på resultatet. Vi vet heller ikke om andre behandlingsformer kunne gitt tilsvarende resultater.
Som ved alle operasjoner er det en viss fare for komplikasjoner. Av totalt 32 pasienter som ble operert på Kysthospitalet i 2003, ble det registrert ett retroperitonealt hematom som ble evakuert, en pasient hadde overflatisk sårinfeksjon, en pasient hadde en mekanisk komplikasjon i form av luksasjon av plastinnlegget og en pasient utviklet bukveggsbrokk.
Det pågår en større randomisert multisenterstudie i USA som sammenlikner operasjon med ProDisc II skiveprotese med avstivingsoperasjon. Det er publisert resultater etter seks måneder fra to ulike sentre som viser at operasjon med skiveprotese kan ha noen fordeler på kort sikt, men at smerte og funksjon ikke var signifikant forskjellig i de to gruppene (19, 22). Brox og medarbeidere har vist at ryggavstivende operasjon ikke var bedre enn et systematisk konservativt rehabiliteringsprogram (2). Det pågår nå en norsk prospektiv randomisert multisenterstudie som skal sammenlikne skiveproteseoperasjon med tverrfaglig ryggrehabilitering. Det er foreløpig ikke kommet noen resultater fra denne studien.