Risiko for perforasjon av operasjonshansker

Originalartikkel
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract
    Bakgrunn.

    Bakgrunn.

    Den økte prevalensen av blodbåren smitte i befolkningen har satt søkelyset på barrieren mellom operasjonspersonellets hender og pasientens blod og kroppsvæsker ved kirurgi. Dagens praksis er å bruke doble operasjonshansker under ortopediske inngrep. Ved øvrige inngrep benyttes vanligvis enkle hansker. Vi ønsket å kartlegge og sammenlikne risikoen for perforasjon av operasjonshansker ved ulike kategorier kirurgiske inngrep.

    Materiale og metode.

    Materiale og metode.

    I en serie på 655 kirurgiske inngrep av fem ulike kategorier ble alle oppdagede tilfeller av perforasjoner av hansker registrert.

    Resultat.

    Resultat.

    Hanskeperforasjoner ble funnet i 203 av 655 operasjoner (31 %). Perforasjonsfrekvensen var for gastrokirurgi 45 %, ortopedi 35 %, gynekologi 31 %, karkirurgi 19 % og generell kirurgi 9 %. I flere underkategorier var frekvensene enda høyere.

    Fortolkning.

    Fortolkning.

    Vi fant en høy andel av inngrep med hanskeperforasjoner i flere kategorier kirurgi. Perforasjoner i enkle hansker oppdages sjelden under operasjonen. Dette kan øke risikoen for overføring av infeksiøst materiale, særlig fordi eksponeringstiden kan være lang. Doble indikerende hansker gjør intraoperativ oppdagelse av perforasjoner lettere. Samtidig gir doble hansker vesentlig lavere perforasjonsrisiko. Doble indikerende hansker anbefales brukt under alle kategorier kirurgiske inngrep.

    Abstract

    Background.

    The increasing prevalence of blood-borne viral diseases has drawn attention to the barrier between the surgical personnel’s hands and the patients body fluids during surgery. At present, the typical practice is to use double gloving in orthopaedic surgery, and single gloving in other types of surgery. The main purpose of our study was to estimate and compare the perforation risk in different categories of surgery.

    Material and Methods.

    In a series of 655 surgical operations covering 5 main categories of surgery, all detected glove perforations were recorded and analysed.

    Results.

    Perforations were found in 203 out of 655 operations (31 %). The observed perforation frequency was 44.5 % in gastrointestinal surgery, 34.7 % in orthopaedic surgery, 31.1 % in gynaecology, 18.6 % in vascular surgery and 9.2 % in general surgery. In some subcategories, the frequencies were even higher.

    Interpretation.

    In several categories of surgery, we found high perforation frequencies. Perforations in single gloves are often not detected during operations. This may increase the risk of transmission of blood-borne infections, particularly because the time of exposure may be long. Double indicator gloves make the intra-operative detection of perforations easier. Also double gloving is known to significantly reduce the perforation risk. The use of double indicator gloves is recommended in all categories of surgery.

    Main findings

    Hovedbudskap

    • I vurdering av perforasjonsrisiko er det trolig riktigere å legge til grunn inngrepenes varighet enn å skille mellom kategorier av kirurgi

    • Doble indikerende hansker gir vesentlig bedre beskyttelse mot blodoverførbar smitte sammenliknet med enkle hansker

    • Presset sykehusøkonomi kan medføre valg av hanskeprosedyrer som gir for dårlig beskyttelse

    Artikkel
    Innledning

    Intakte operasjonshansker beskytter personellet mot smittestoffer som kan overføres via blod, samtidig som operasjonssåret beskyttes mot smittestoffer fra personellets hender. Flere undersøkelser har vist at hansker ofte perforeres under bruk. Med bruk av enkle hansker oppdages bare 5 – 40 % av perforasjonene under selve operasjonen (1) – (4). En uoppdaget perforasjon betyr at eksponering kan pågå i lang tid.

    Når hansken perforeres, oppstår det ofte hudskader i form av hudavskrapning, rifter eller stikkskade. Palmer & Rickett (5) fant at 13 % av kirurgene hadde synlige hudskader etter operasjon. Ifølge samme studie risikerer en kirurg i Storbritannia mer enn én hepatittinfeksjon i løpet av yrkeskarrieren og mer enn én av 1 500 kirurger vil statistisk sett bli smittet av HIV. Naver & Gottrup rapporterte at 13 % av kirurgene hadde synlig blod på hendene etter hanskeperforasjoner under kirurgiske inngrep (6). I tillegg til den høye, dokumenterte risikoen for perforasjoner under operasjoner, er det påvist perforasjoner i over 3 % av ubrukte hansker (2, 7).

    Hanskeperforasjoner med påfølgende kontaminering må antas å utgjøre en reell risiko for smitte for personell og pasienter. Hensikten med vår studie var å kartlegge perforasjonsforekomsten i operasjonshansker under kirurgi ved Molde sjukehus.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    I en serie på 655 kirurgiske inngrep ved Molde sjukehus ble alle oppdagede hanskeperforasjoner registrert. Materialet omfatter ca. 95 % av alle inngrep utført i perioden mars – august 2003. Frafallet på 5 % er jevnt fordelt over kategoriene, slik at dette neppe utgjør noen systematisk feilkilde. Inngrepene er fordelt på fem hovedkategorier: ortopedi, gastrokirurgi, gynekologi, karkirurgi og generell kirurgi. Inngrepene er videre klassifisert i 16 underkategorier. Materialet omfatter både elektiv og akutt kirurgi.

    Vi registrerte data fra inngrepene, herunder varighet, tidspunkt for hver oppdaget perforasjon og hos hvem i operasjonsteamet perforasjonen oppsto (kirurg, kirurgisk assistent eller operasjonssykepleier).

    Under perioden med registrering ble det i alle inngrep brukt doble indikerende hansker av lateks (Biogel Indicator, Regent Medical). Den innerste hansken i et indikerende system har en mørk kontrastfarge, mens den ytterste hansken har en lys, transparent farge. Prinsippet er at lysets brytning endres når det kommer væske mellom de to hanskelagene. Ved perforasjon av hansken synliggjøres en skarp, mørk flekk på perforasjonsstedet når innerhansken kommer i kontakt med kroppsvæske (fig 1). Denne hansketypen ble valgt fordi veldokumenterte studier viser en høy visuell oppdagelse (78 – 86 %) av hanskeperforasjoner intraoperativt (4, 6). Det må antas at noen perforasjoner ikke ble oppdaget, slik at de reelle perforasjonsfrekvensene nok er noe høyere enn tallene vi rapporterer.

    Ved hanskeperforasjoner ble ytterhansken umiddelbart erstattet av en ny hanske og hendelsen registrert. Bare ytterhanskens perforasjoner ble registrert. Hvis både innerhansken og ytterhansken ble perforert, ble altså kun én perforasjon registrert.

    Datamaterialet er analysert med SPSS 13.0 for Windows. Vi oppgir andeler med 95 % konfidensintervall (8). Sammenhengen mellom perforasjonshyppighet og varighet av inngrepene er analysert med en khikvadrattest.

    Resultater

    Resultater

    Hanskeperforasjoner ble funnet i 203 av 655 kirurgiske inngrep, hyppigst i gastrokirurgi og sjeldnest i generell kirurgi (tab 1). Høyest perforasjonsfrekvens ble funnet i protesekirurgi innenfor ortopedi, hvor 81 % av inngrepene medførte perforasjoner (tab 2). Det er generelt store forskjeller mellom ulike inngrepstyper innenfor hovedkategoriene.

    Tabell 1  

    Perforasjonsfrekvenser for hovedkategorier av kirurgi

    Med perforasjon³

    Kategori

    Operasjoner¹

    Perforasjoner²

    Antall

    (%)

    Konfidensintervall⁴

    Generell

    87

    9

    8

    (9,2)

    (4,7 – 17,1)

    Ortopedi

    268

    170

    93

    (34,7)

    (29,3 – 40,6)

    Gastrokirurgi

    119

    75

    53

    (44,5)

    (35,9 – 53,5)

    Gynekologi

    122

    55

    38

    (31,1)

    (23,6 – 39,8)

    Karkirurgi

    59

    12

    11

    (18,6)

    (10,7 – 30,4)

    Totalt

    655

    321

    203

    (31,0)

    (27,6 – 34,6)

    [i]

    [i] ¹  Totalt antall operasjoner i hver kategori

    ²  Totalt antall registrerte perforasjoner

    ³  Totalt antall operasjoner med perforasjon og prosentandel av totalt antall operasjoner

    ⁴  95 % konfidensintervall for perforasjonsrisiko (Wilsons skår-intervaller)

    Tabell 2

    Perforasjonsfrekvenser for underkategorier av kirurgi

    Med perforasjon⁴

    Kategori

    Underkategori

    Operasjoner¹

    Perforasjoner²

    Varighet³

    Antall

    (%)

    Konfidensintervall⁵

    Generell

    Mammaoperasjoner

    32

    5

    59

    4

    (12)

    (5 – 28)

    Struma

    6

    2

    87

    2

    (33)

    Bløtdelsoperasjoner

    49

    2

    49

    2

    (4)

    (1 – 14)

    Ortopedi

    Artroskopi

    26

    5

    60

    4

    (15)

    (6 – 33)

    Mindre osteosynteser

    92

    22

    53

    20

    (22)

    (14 – 31)

    Større osteosynteser

    85

    94

    99

    46

    (54)

    (44 – 64)

    Bløtdelsortopedi

    44

    6

    48

    6

    (14)

    (6 – 27)

    Protesekirurgi

    21

    43

    178

    17

    (81)

    (60 – 92)

    Gastrokirurgi

    Laparoskopi

    31

    5

    71

    5

    (16)

    (7 – 33)

    Laparotomi

    88

    70

    111

    48

    (54)

    (44 – 64)

    Gynekologi

    Laparoskopi

    12

    3

    71

    2

    (16)

    (5 – 45)

    Laparotomi

    41

    15

    58

    13

    (32)

    (20 – 47)

    Vaginale inngrep

    45

    37

    104

    23

    (51)

    (37 – 65)

    Tensjonsfri vaginaltape

    24

    0

    43

    0

    (0)

    (0 – 14)

    Karkirurgi

    Arteriekirurgi

    21

    7

    187

    6

    (28)

    (14 – 50)

    Venekirurgi

    38

    5

    73

    5

    (13)

    (6 – 27)

    Totalt

    655

    321

    81

    203

    (31)

    [i]

    [i] ¹  Totalt antall operasjoner i hver kategori

    ²  Totalt antall registrerte perforasjoner

    ³  Gjennomsnittlig varighet i minutter

    ⁴  Totalt antall operasjoner med perforasjon og prosentandel av totalt antall operasjoner

    ⁵  95 % konfidensintervall for perforasjonsrisiko (Wilsons skår-intervaller)

    Perforasjoner ble funnet i 61 av 129 laparotomioperasjoner innen gastrokirurgi og gynekologi (47 %). Under laparoskopiske og artroskopiske inngrep var det perforasjoner i 11 av 69 inngrep (16 %).

    Det var en sterk sammenheng mellom forekomst av perforasjoner og inngrepenes varighet (tab 3, fig 2). Alt i alt ble 321 perforasjoner oppdaget under de 655 operasjonene, dvs. at flere inngrep medførte to eller flere perforasjoner (tab 3). Under ett ortopedisk inngrep fant man hele ti hanskeperforasjoner. De 321 perforasjonene fordelte seg med 231 hos kirurg, 66 hos operasjonssykepleier og 24 hos kirurgisk assistent.

    Tabell 3

    Antall perforasjoner under inngrepet i forhold til inngrepets varighet

    Varighet i timer

    < 1

    1 – 2

    > 2

    Totalt

    Antall perforasjoner¹

     0

    232

    169

    51

    452

     1

    30

    66

    44

    140

     2

    2

    13

    24

    39

     > 2

    3

    6

    15

    24

    Andel med perfo rasjon (%)

    13,1

    33,5

    61,9

    31,0

    Totalt

    267

    254

    134

    655

    [i]

    [i] ¹  En khikvadrattest viser signifikant avhengighet mellom antall perforasjoner og inngrepenes varighet. P = 0,000

    Diskusjon

    Diskusjon

    Vi fant hanskeperforasjoner ved nesten hvert tredje kirurgiske inngrep. Tallmaterialet tyder på at en rangering av inngrep etter høy eller lav risiko ikke bør gjøres ut fra de fem hovedkategoriene. I de fleste hovedkategoriene er det store forskjeller når vi ser på underkategorier. Det klareste funnet er at perforasjonsrisikoen er sterkt relatert til inngrepenes varighet. Dette er naturlig, idet lengre tids eksponering for en konstant risiko opplagt gir høyere total risiko. I tillegg vil lengre inngrep ofte være mer omfattende, med økt behov for instrumentering og manipulering underveis.

    De høyeste perforasjonsfrekvensene ble observert under protesekirurgi, større osteosynteseinngrep, laparotomiinngrep i gastrokirurgi og under vaginale inngrep. En betydelig del av datamaterialet gjelder laparotomioperasjoner. Her finner man perforasjoner i nær 50 % av inngrepene. Det ble også registrert perforasjoner i over halvparten av alle vaginale inngrep. Funnet av svært høye frekvenser i så mange kategorier tyder på at ortopedi ikke står i noen særstilling når det gjelder perforasjonsrisiko.

    I arteriekirurgi finner vi en perforasjonsfrekvens som er relativt lav i forhold til inngrepenes varighet. Dette kan skyldes at man i denne type kirurgi bruker svært tynne nåler, og at dette gjør oppdagelse av perforasjoner vanskeligere (1).

    At kirurgenes hansker har de fleste perforasjonene, er ikke overraskende. Operasjonspersonellet ga ellers uttrykk for en rask tilvenning og syntes etter hvert det var bekvemt å bruke doble hansker. Kun én kirurg rapporterte noe nedsatt fingerførlighet.

    En gjennomgang av litteratur på området viser at tidligere studier har funnet høye forekomster av perforerte operasjonshansker etter inngrep i kategorien ortopedi (19 – 48 %) (4, 9), gynekologi 37 % (10) og i generell kirurgi 35 % (7). Vår studie ser ut til å være den første til å kartlegge perforasjonsfrekvensen i ulike kategorier og å sammenlikne funnene.

    Det er i noen studier funnet forhøyet forekomst av blodbåren virussykdom blant helsepersonell (11, 12). Så vidt vi vet, er det ikke påvist direkte sammenheng mellom hanskeperforasjoner og blodoverført smitte mellom personell og pasienter.

    Mekaniske undersøkelser har vist at den nødvendige kraften for å penetrere hanskemembranen med en nål er vesentlig større for dobbelthansker enn for enkelthansker (13). Naver & Gottrup (6) og Laine & Aarnio (4) fant at i ca. 95 % av tilfellene hvor ytterhansken var perforert, var innerhansken fortsatt intakt. En studie av Bennett & Howard (14) viser at vesentlig mindre blod overføres når en perforerende nål passerer to hanskelag, sammenliknet med ett. I studiene (3, 7, 13) sammenliknes perforasjonsfrekvensen for ytterhansken i et dobbelthanskesystem med frekvensen for enkle hansker. Ingen av disse finner signifikante forskjeller.

    Såfremt det kan opprettholdes en tett barriere mellom pasientens vev og personellets hender, vil overføring av smittestoffer gjennom denne veien utelukkes. Med økende prevalens av hepatitt B, hepatitt C og hivinfeksjon i befolkningen, vil et økende antall kirurgiske pasienter være smittebærere. Preoperative rutiner for screening av pasienter for disse infeksjonene er ikke innført. Testing vil heller ikke fange opp alle pasientene som er smittet, da serokonversjon kan ta opptil seks måneder. Pasientens smittestatus er derfor vanligvis ikke kjent. Gitt nevnte forhold, vil det være nødvendig for operasjonspersonell, som daglig er i kontakt med pasienters blod og kroppsvæsker, å overholde en sikrest mulig barriere for å forebygge smitteoverføring.

    Konklusjon

    Konklusjon

    Vi fant et høyt antall hanskeperforasjoner under flere kategorier kirurgiske inngrep. Dagens praksis med hovedsakelig bruk av enkle hansker innebærer at operasjonspersonell ved norske sykehus daglig risikerer direkte kontakt med potensielt infeksiøst materiale. De fleste perforasjonene i operasjonshansker oppdages ikke ved bruk av enkle hansker. Dette kan øke risikoen for overføring av infeksiøst materiale, særlig fordi eksponeringstiden øker. Anvendelse av doble indikerende hansker reduserer effektivt perforasjonsrisikoen, samtidig som perforasjoner oppdages vesentlig lettere. Doble hansker gir beskyttelse av innerhansken, som er den viktigste barrieren, samtidig som ytterhansken kan erstattes uten å bryte barrierens integritet. Vi anbefaler at doble indikerende hansker brukes i alle fem kategorier av kirurgi som omfattes av denne studien.

    Oppgitte interessekonflikter:

    Gerd Ødegård Hagen mottok stipend fra et leverandørfirma i 2002 i forbindelse med videreutvikling av og kunnskapsutveksling om bruk av operasjonshansker. Halvard Arntzen har ingen oppgitte interessekonflikter.

    Oppgitte interessekonflikter: Se til slutt i artikkelen

    PDF
    Skriv ut
    Relaterte artikler

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media