Diskusjon
Det forelå et utbrudd av giardiasis knyttet til barnehagen og miljøet rundt denne. Utbruddet kan ha startet så tidlig som november 2003 og varte til juli 2004. Det omfattet i alt ni symptomatiske tilfeller og tre asymptomatiske bærere.
Personer infisert av Giardia kan ha intermitterende utskilling av cyster i feces. Dette forklares blant annet med at trofozoittene kan feste seg til tarmslimhinnen i øvre del av tynntarmen (2). Flere forfattere anbefaler derfor å ta tre fecesprøver i to til tre påfølgende dager (14). En sensitivitetsstudie av den anvendte analysemetoden (ProspecT Giardia) viser at analyse av bare én fecesprøve gir en sensitivitet på 80 %, to fecesprøver gir en sensitivitet på 90 % (15). Metoden har høy spesifisitet – Johnston og medarbeidere angir minst 99 % (16). Ved utbruddet i Trondheim ble det tatt bare én fecesprøve av hver person, først og fremst for å begrense bryderiet med prøvetaking for alle barn og voksne som ble anmodet om dette. Bærerstatus for undersøkte personer, og dermed angrepsraten, kan derfor ha blitt underestimert.
Fire av ni barn i barnehagens avdeling A var omfattet av utbruddet (angrepsrate 44 %). Prevalensen av Giardia estimeres til ulike nivåer i utviklede land, opptil 33 %, som var prevalensen ved en studie av barnehagebarn i Australia (17). I de nordiske land antas prevalensen å være vesentlig lavere (4). Det er derfor usannsynlig at resultatene av prøvetakingen bare avspeiler det endemiske nivå blant norske barnehagebarn. De rapporterte kliniske symptomer sammenfaller med det som er angitt for giardiasis (1). Det er derfor grunn til å anta at Giardia var kausalt agens for de kliniske tilfellene av gastroenteritt, og at det forelå et reelt giardiasisutbrudd.
Miljøundersøkelsene avdekket mange potensielle smitteveier internt i barnehagen, slik det også er dokumentert i andre studier (13), men de gir ikke grunnlag for å identifisere noen bestemt smittevei som den mest sannsynlige. Det ble påvist mulighet for fekal smittespredning til barnas drikkekopper. Bleieskift og hjelp ved toalettbesøk er kritiske forhold for fekal-oral smitte (17). Manglende eget håndvaskpunkt med berøringsfritt armatur i kjøkken og i stellerom gjør det ytterligere vanskelig å sikre god mathygiene. Siden de som skifter bleier og hjelper barna på toalettet også deltar i tilberedning og servering av mat, er dette sårbart med henblikk på matvaretrygghet. Dette er imidlertid normalsituasjonen for de fleste barnehager og mange institusjoner innen helse- og sosialomsorgen i Norge. Slike rutiner er ikke direkte i strid med regelverket (18).
Mattilsynet krever imidlertid at det i virksomheter med slik praksis er rutiner for å forebygge at dette fører til matbåren smitte. I vårt tilfelle var smitten hovedsakelig avgrenset til én av barnehagens fem avdelinger. Dette indikerer at fysisk og funksjonell inndeling bidro til begrensing av utbruddet. Undersøkelsen viser at ved giardiasisutbrudd i barnehager er barnehagebarnas husstandsmedlemmer potensielle ledd i smittekjeden, slik det er dokumentert ved andre utbrudd av giardiasis i barnehager (13, 19).
Innsykning foregikk trolig over et tidsrom på åtte måneder. Dette indikerer at primærkilden for smitte til barnehagemiljøet kan ha vært én bestemt smittebærende person, og at smitten spredte seg langsomt. Smitte via vann eller andre næringsmidler ville trolig gitt flere tilfeller, også utenfor barnehagen, og utbruddet ville ha vært mer konsentrert i tid. Det endemiske nivået av giardiasis er lavt i Norge, og smitte etter utenlandsreise antas å være en viktig faktor (1). Utbruddsundersøkelsen avdekket flere utenlandskontakter, men disse hadde uklare smitteforbindelser med utbruddet. Det ble ikke identifisert noen bestemt sannsynlig smittekilde for utbruddet.
Medikamentell behandling av alle positive hadde god effekt både klinisk og på bærerstatus. De intervenerende tiltak som ble iverksatt, var i henhold til nasjonale anbefalinger (1) (med unntak av noe mer langvarig medisinering) og anbefalinger etter dokumenterte intervensjonsforsøk (20). Utbruddet opphørte etter juli 2004. De intervenerende tiltak vurderes derfor som vellykket. Infiserte personer som ikke blir behandlet, vil kunne være bærere og smitteutskillere i lang tid, eventuelt også etter opphør av kliniske symptomer (1, 14). Dersom det ikke var blitt satt i verk intervensjonstiltak, ville det kunne ha etablert seg kronisk smitte i barnehagen, med mer omfattende smitte til husstandsmedlemmer og andre kontakter.
Giardiasis antas å være underdiagnostisert i Norge (5) og i andre land (6). Fra utlandet er det rapportert en rekke giardiasisutbrudd i barnehager (14). Det er grunn til å anta at det forekommer udokumenterte enkelttilfeller og kanskje også utbrudd i norske barnehager. Insidensraten for innenlandssmittede giardiasistilfeller i Norge i tiårsperioden 1994 – 2003 for aldersgruppen 0 – 4 år er større enn raten for øvrige aldersgrupper (3). Dette er en indikasjon på at barnehager her i landet kan være en potensiell arena for spredning av Giardia – ikke bare ved utbrudd, men også for endemisk spredning, slik det er beskrevet fra USA (21). Dette kan også gjelde andre relevante gastroenterittagenser med liknende smittemåte (Campylobacter, patogene E coli, ulike virus). En kartlegging av 35 barnehager i Gjøvik viste at ved 33 (94 %) av disse var det ikke tilfredsstillende styring med hygieniske forhold knyttet til matservering (22). Dette understøtter våre vurderinger om at matbåren smitte har betydning for gastroenteritt i barnehager, og at det i norske barnehager er et forbedringspotensial på dette området.
Vi konkluderer med at det er påvist et utbrudd av giardiasis i denne barnehagen. Smittekilden ble ikke identifisert. Bleieskift og hjelp ved toalettbesøk kombinert med tilberedning og servering av mat og manglende utrustning med håndvask på kjøkken og i stelleavdelinger er faktorer som kan ha medvirket til smittespredningen. Intervenerende tiltak inkluderte omfattende prøvetaking, medikamentell behandling av alle positive, vask og desinfeksjon, innskjerping og forbedring av hygieniske rutiner og bygningstekniske tiltak. Disse tiltakene var trolig medvirkende til at utbruddet opphørte.