Rapportering av avvik – en suksess

Cecilie Bakken Om forfatteren
Artikkel

Den danske ordningen med lovpålagt meldeplikt for avvik har vært en suksess, mener formannen i Den Almindelige Danske Lægeforening (DADL).

En lege utførte biopsi på feil lunge fordi han ikke hadde sett på røntgenbildet. En annen innrapportert sak hendte ved en fødeavdeling hvor det ble født to babyer med samme etternavn. Den ene hadde gulsott, mens den friske babyen feilaktig ble gitt lysterapi fordi man ikke sjekket personnummeret.

I Danmark har det siden januar 2004 vært lovpålagt for helsepersonell å innrapportere slike utilsiktede hendelser og avvik. Rundt en firedel av innrapporteringene kommer fra leger. Jens Winther Jensen, formann i DADL, sa under et foredrag på Kvalitetsdagene 2006 at han mente ordningen hadde vært en suksess. Dansk Patient-Sikkerheds-Database (DPSD) fikk i fjor 11 400 rapporter om utilsiktede hendelser (1).

– Årsaken til suksessen skyldes nok både konfidensiell behandling av sakene, at det har vært en klar vilje blant personellet til å innrapportere hendelsene, og at man har vært klar på at melderen ikke skal utsettes for disiplinær-reaksjoner på grunn av innrapporteringen, sa Winther Jensen.

Jens Winther Jensen. Foto Cecilie Bakken

Tilsynsmyndighetene kan selvfølgelig opprette sak hvis saken rapporteres direkte inn for dem. Men målsettingen for det lovpålagte meldingssystemet har vært å lære av hendelsene. Man tar like alvorlig hvor stor den potensielle skaden kunne vært, som den faktiske skaden.

– Ordningen har resultert i 137 spesifikke forslag om profylakse, sa Winther Jensen.

Beth Lilja Pedersen ved Dansk Selskab for Patientsikkerhed fortalte at de som melder fra, kan velge mellom å være anonyme eller å undertegne med navn mot konfidensiell behandling. – Det viser seg likevel at bare 10 % velger anonymitet. Langt de fleste melder inn hendelser hvor de selv har vært involvert, ikke saker hvor de oppgir andre, sa hun.

Beth Lilje Pedersen. Foto Cecilie Bakken

Av avvikene som meldes inn, er rundt en tredel feil ved medisinering, ifølge årsrapporten fra DPSD. Det kan være hendelser som feil dosering, feil pasient, pasienten har ikke fått den medisinen han eller hun skulle hatt, eller har fått feil medisin. En av ti saker gjelder operative inngrep. Blant annet var det 53 tilfeller av gjenglemte eller brukne gjenstander, som nåler og sakser, i pasienter etter operasjonen. En pasient fikk operert høyre kne til tross for at det var det venstre som var problemet. Rundt en firedel av sakene som rapporteres, regnes som alvorlige hendelser. Det gjelder blant annet en del forvekslingssaker, som at journalene eller prøvesvarene til to pasienter forveksles.

Det danske systemet fungerer slik at personalet har opplysningsplikt, mens eierne deretter har plikt til å handle og for eksempel gjennomføre en kjerneanalyse. – Det er det lokale sykehuset som gjennomgår hendelsene. Sundhedsstyrelsen skal så formidle erfaringene videre på nasjonalt nivå slik at også andre kan se forbedringsmulighetene, fortalte Pedersen. Blant annet er det sendt ut melding om at man burde være oppmerksom på faren ved å ha poser i søppelbøttene på lukkede psykiatriske avdelinger med suicidale pasienter. – Systemet fungerer godt lokalt, men vi har ikke fått det helt til nasjonalt ennå, sier Pedersen.

Anbefalte artikler