Diskusjon
Årsaken til gastrointestinal blødning påvises i dag korrekt, med moderne ikke-invasiv diagnostisk teknologi, hos hele 95 % av pasientene (1) – (9). Moderne undersøkelsesmetoder har altså svært høy validitet.
Likevel understreker alle forfattere problemområdets kompleksitet. Denne skyldes i hovedsak at årsaken til blødningen, trass i alle anstrengelser, ikke lar seg påvise og forblir usikker hos 5 % (4). Disse 5 % kan på en måte sies å «falle utenfor». De er dermed ytterst vanskelige å håndtere. Våre to pasienter er eksempler på dette: Begge ble utredet ekstensivt med ikke-invasive metoder, ved flere sykehus, også på regionnivå, over lang tid uten at årsaken til blødning ble funnet.
Vi vet ikke hvor representative våre to pasienter er. Man kan ikke se bort fra at troen på styrke og presisjon i moderne diagnostisk teknologi er så sterk at denne kan virke handlingslammende i forhold til de 5 % der denne ikke fører frem til korrekt diagnose.
Forsinkelsen i diagnose og behandling av alvorlige sykdommer hos våre to pasienter er ikke akseptabel. Anemi og store, residiverende gastrointestinale blødninger er farlige hos pasienter med koronarsykdom. Forsinkelse av kreftdiagnose med to år er alvorlig. Begge pasientene ble i tillegg utsatt for store psykiske belastninger.
Hos den første pasienten ble det, uten at blødningsfokus var påvist, gjennomført et større kirurgisk inngrep som ikke sanerte fokus. Den andre pasienten ble, etter avsluttet utredning, overlatt til primærlegen med beskjed om å bruke jern og å kontrollere blodprosenten. Opplegget var egnet til å maskere jernmangelanemi. Det tok to år fra første legekontakt til diagnosen ble stilt.
Kunne korrekt diagnose vært stilt tidligere i forløpet ved valg av andre diagnostiske metoder? Kapselendoskopi ble beskrevet i 2000 (10), og var altså ikke tilgjengelig i vårt tilfelle. Metoden har på kort tid fått betydelig internasjonal utbredelse. Den har, selv med mindre svakheter, overlegen diagnostisk kraft for påvisning av blødningsfokus i tynntarm. Norske erfaringer er nylig publisert i Tidsskriftet (11). Bestemmelse av calprotectin i avføring er en relativt ny analyse. Høye verdier ses ved inflammatoriske tilstander i tynn- og tykktarm. Prøven kan brukes til å påvise og til å følge aktiviteten ved Crohns sykdom, og er også relevant ved diagnostikk av gastrointestinale blødninger med ukjent utgangspunkt (12). Analysen ble imidlertid ikke rekvirert ved noe sykehus hos våre to pasienter. Pasienten hadde CRP på 14. Forandringene i tynntarmen var ytterst beskjedne og det er derfor usikkert om analysen kunne bidratt til tidligere diagnose.
Våre erfaringer viser at moderne endoskopisk diagnostikk har definitive begrensninger. Total koloskopi lar seg ikke alltid teknisk gjennomføre. Gjentatte anstrengelser for å få gjennomført dette hos vår pasient med coecumcancer førte ikke frem, verken på lokal-, sentral- eller regionnivå.
Hos begge pasientene ble korrekt diagnose stilt ved diagnostisk laparotomi. I etterhånd kan man si at diagnosen hos pasienten med coloncancer på dette tidspunktet kunne vært stilt med ny røntgen colon, CT abdomen, eller for den saks skyld, ved palpasjon av abdomen i narkose. Hun var imidlertid nå så negativ til nok en runde med slitsomme undersøkelser, som i de siste to årene ikke hadde ført noe steds hen, at det ble vurdert nødvendig med rask avklaring av situasjonen på en måte som i pasientens øyne fremstod som adekvat og definitiv.
Hos pasienten med tynntarmsulcerasjoner tviler vi på at diagnosen kunne vært stilt med andre metoder enn ved diagnostisk laparotomi. Korrekt behandling krevde dessuten laparotomi. Også her ble det vurdert nødvendig med rask avklaring av situasjonen på en måte som pasienten opplevde som adekvat og definitiv.
Nytten av eksplorativ laparotomi i slike situasjoner er i nyere litteratur sterkt nedtonet. Den siste rapporten om resultatene ved eksplorativ laparotomi ble således publisert i 1961 (4, 13).
For 30 år siden ville begge pasientene mest sannsynlig blitt utredet og behandlet allerede tidlig i forløpet med eksplorativ laparotomi. Adekvat behandling ville den gang blitt gjennomført uten de forsinkelser våre pasienter opplevde. Selv om de fleste har profittert sterkt på gjennombruddene i diagnostikk av mage- og tarmsykdommer, ser det altså også ut til at noen blir tapere.
Pasienter med gastrointestinal blødning har ofte alvorlig underliggende sykdom. Adekvat diagnostikk må derfor gjennomføres aggressivt og strukturert. Moderne teknologi må utnyttes korrekt. Samtidig må det også tas høyde for usikkerhetsmomenter og begrensninger ved teknologien. Kommer man ikke i mål, må pasienten i hvert fall følges nøye opp, og utredes på nytt etter rimelig tid hvis det er indikasjon for det. Kommer man fortsatt ikke til målet, må eksplorativ laparotomi vurderes. En logistisk strategi må dessuten legges til grunn som sikrer at pasientene ikke blir langtidspendlere mellom stadig nye undersøkelser ved forskjellige sykehus, uten at situasjonen blir avklart, mens tiden løper.
Eksplorativ laparotomi har en helt annen slagkraft i dag enn for 30 år siden: Inngrepet kan nå, om nødvendig, forsterkes kraftig med peroperativ totalskopi av all tarm. All tarm kan palperes og inspiseres, både innenfra og utenfra, og også transillumineres. Risikoen ved laparotomi er i dag så liten at en slik tilnærming er akseptabel.
De to pasientene er de eneste vi har behandlet med laparotomi for blødning med ukjent utgangspunkt de siste fire år. Vi vil ikke oppfordre til kritikkløs bruk av eksplorativ laparotomi. Våre to pasienter er likevel eksempler på at det fortsatt er nødvendig og korrekt å utføre eksplorativt inngrep hos pasienter med gastrointestinal blødning, hvis man ikke innen rimelig tid kommer til målet med andre metoder. I relasjon til valg av eksplorativ metode, er det interessant at blødningsfokuset først ble oversett hos pasienten som ble laparoskopert, men ble påvist ved systematisk palpasjon og inspeksjon ved en ny, åpen formell laparotomi, to måneder senere.