Diskusjon
Man kan undres på om det er mulig å få gallesteinsileus 11 år etter at galleblæren er fjernet. Et søk i Medline gav sju referanser til beskrivelser av tynntarmsobstruksjon forårsaket av gallestein etter at galleblæren er fjernet (1) – (7). Tilstanden er altså ytterst sjelden og sannsynligvis ukjent for de fleste leger.
I operasjonsbeskrivelsen fra det åpne kolecystektomiinngrepet i 1993 skriver operatøren at galleblæren kun inneholdt tre «grynstore, ikke palpable, konkrementer». De anatomiske forholdene beskrives som «pene» og «oversiktlige». Det står ingen ting om at noen stein ble mistet.
Dagen før inngrepet ble det imidlertid ved ultralydundersøkelse beskrevet minst ett konkrement i galleblæren. Størrelsen er ikke angitt på originalbeskrivelsen. Ved ettergransking måles steinens største diameter minst 1 cm.
Steinen som ble sett ved den preoperative ultralydundersøkelsen, ble altså ikke funnet ved inngrepet i 1993. Det mest sannsynlige er at steinen ble mistet og etterlatt i abdomen.
En normal tynntarm er videst lengst proksimalt. Lumen avtar i distal retning. Ved klassisk gallesteinsileus passerer steinen typisk gjennom en fistelgang fra galleblæren til duodenum, videre gjennom jejunum, og kiler seg så fast først distalt i ileum. Det klassisk bildet av gallesteinsileus er derfor mekanisk tynntarmsobstruksjon som er distal og komplett.
Vår pasient hadde ikke distal ileus. Det vekslende symptombildet, med episoder med passasjeproblemer avbrutt av full symptomfrihet, er også avvikende. Begge funn kan forklares av at arrvev og stivhet i tarmveggen på grunn av stråleskade kan ha hindret steinen både i å passere distalt og i å kile seg fast.
Den diagnostiske gullstandarden ved gallesteinsileus er CT abdomen. Bildet er karakteristisk: gass i galleveiene og komplett mekanisk obstruksjon distalt i tynntarmen. Gass i galleveien forutsetter imidlertid at galleblæren ikke er fjernet, og at det finnes en fistelgang som muliggjør passasje av gass fra tarmen til galleblæren.
CT var hos vår pasient ikke diagnostisk. Det var ikke luft i galleveiene, og gallesteinen inneholdt ikke kalk. Dermed var den kun synlig på CT som en defekt i kontrasten. Det var ikke mulig å si hva denne representerte, og lokaliseringen ble feilaktig antatt å være i coecum. Ved ettergransking er steinen også synlig som en kontrastdefekt i tynntarmen på passasjebildene (fig 2). Både CT og den første kontrastundersøkelsen av passasjen underestimerte utvidelsen av tynntarmen.
Den diagnostiske prosedyren var eksplorativ laparotomi. Dette var tidligere en relativt vanlig diagnostisk prosedyre, men den er i dag langt på vei fortrengt av moderne bildediagnostikk. Selv om bildediagnostikken har revolusjonert moderne medisin, har den fortsatt begrensninger, slik vår pasient er et eksempel på. Dette må man ta hensyn til i den kliniske hverdag, der resultater fra bildediagnostikk alltid må settes inn i en klinisk sammenheng. Dette krever iblant vanskelige avveininger. Det er også tankevekkende at steinen lett kunne vært oversett også ved operasjonen dersom vi hadde unnlatt å palpere nøye gjennom hele tynntarmen som ledd i den formelle eksplorasjonen av abdomen.
Den etterlatte gallesteinen er også mest sannsynlig årsaken til den subhepatisk abscessen som pasienten var blitt behandlet for i 1997. Ved ettergransking av CT-bildene fra 1997 kan vi ikke identifisere steinen. Dette er som forventet, siden den ikke inneholdt kalk.
Vår pasient fikk to meget alvorlige komplikasjoner etter kolecystektomi: Etter fire år fikk hun intraabdominal abscess med tynntarmsperforasjon, og etter 11 år gallesteinsileus. Begge komplikasjonene skyldtes at gallesteinen var etterlatt etter fjerning av galleblæren. Insidensen av slike «tapte steiner» er ukjent. Det er grunn til å understreke at det å etterlate gallesteiner intraabdominalt kan føre til alvorlige og farlige komplikasjoner, som først debuterer etter mange år, og som kan være vanskelige både å diagnostisere og å behandle.