Diskusjon
QT-tiden måles fra starten av QRS-komplekset til slutten av T-bølgen. Dette representerer tiden fra starten av ventriklenes depolarisering til slutten av repolariseringen. QT-tiden varierer inverst med hjertefrekvensen, og derfor er det vanlig å angi en korrigert QT-tid (QTc). QTc beregnes oftest etter Bazzets formel: QTc = QT-tid/kvadratroten av RR-intervallet. Normalverdien for korrigert QT-tid er 0,44 - 0,46 sekunder. En stor del av QT-tiden er hjertets repolariseringstid. Denne er avhengig av langsomme kaliumkanaler som kodes av HERG-genet (human ether-a-go-go related gene). Det er vist at metadon kan blokkere HERG-kaliumkanaler i klinisk relevante konsentrasjoner (1). QT-forlengelse er forbundet med fare for torsades de pointes-arytmi. Torsades de pointes er en spesiell type polymorf ventrikulær takykardi (VT). Den oppstår i forbindelse med ervervet eller arvelig QT-forlengelse. Den er kjennetegnet med variasjoner i QRS-aksen, og det ser ut på EKG som om QRS-kompleksene vrir seg rundt den isoelektriske linjen.
Vi har kun funnet få publikasjoner som belyser risikoen for torsades de pointes-arytmi ved metadonbruk, de fleste kasustikker. I 2002 publiserte Krantz og medarbeidere en pasientserie med 17 pasienter med lang QT-tid og torsades de pointes-arytmi under metadonbehandling (2). Samme forfatter kom i 2003 med en grundigere gjennomgang av de samme pasientene, der sammenhengen mellom metadondosen og QT-forlengelsen ble demonstrert (3). Dette er også vist i andre artikler (4). I 2004 kom en dansk rapport om fem pasienter som fikk torsades de pointes-arytmi under metadonassistert rehabilitering (5).
I Norge har Statens legemiddelverk fra 19.1. 2004 spesielt overvåket metadon med tanke på forlengelse av QT-tiden (6). Statens legemiddelverk anbefaler rutinemessig EKG-taking før metadonbehandling iverksettes. Dette er nylig diskutert i en kommentarartikkel i Tidsskriftet (7), der forfatterne konkluderer med at det ikke er nødvendig å ta EKG rutinemessig så lenge det ikke foreligger spesielt høye metadondoser, interfererende medikamenter eller sykdommer.
Våre pasienter viser at lang QT-tid og utvikling av alvorlige ventrikulære arytmier kan være en bivirkning av metadonbehandling. Det ser ut som om dosen er relatert til QT-forlengelsen og risikoen for torsade de pointes-arytmi, men det er også beskrevet kasuistikker med moderate doser med betydelig QT-forlengelse og alvorlige arytmier. Det er nylig publisert en gjennomgang av 83 pasienter på metadonassistert rehabilitering der man fant at disse pasientene hadde en signifikant lengre QT-tid enn bakgrunnsbefolkningen (8). Forfatterne anbefaler derfor rutinemessig EKG før metadon gis og under metadonbruk, særlig ved introduksjon av nye medikamenter.
Hos vår pasient 2 ble metadon seponert og erstattet med buprenorfin. Dette førte til normalisering av QT-tiden. Det er grunn til å tro at buprenorfin er mindre arytmogent (1).
På bakgrunn av våre erfaringer og andre publikasjoner mener vi at det bør tas rutinemessig EKG før metadonbehandling, slik Statens legemiddelverk anbefaler. EKG bør også vurderes under pågående bruk av metadon, særlig dersom pasienten får symptomer som kan ha sin årsak i hjerterytmeforstyrrelser, slik som palpitasjoner, nærsynkope og synkope.