Diskusjon
Ved vårt sykehus gav laparoskopisk teknikk en forlengelse av operasjonstiden på 20 minutter, mens postoperativ liggetid forble uendret på to døgn. Andre oversiktsartikler (2) og metaanalyser etter Cochrane-prinsippet (3) har vist at operasjonstiden øker med i gjennomsnitt 14 minutter, mens liggetiden gjennomsnittlig går ned med 0,7 – 2 døgn, det samme som vi altså har for åpen kirurgi. Det eksisterer også randomiserte, prospektive serier som ikke viser noen gevinst på liggetiden (4), som vanskelig kan tenkes å bli særlig kortere enn to døgn. Fordi vår studie er retrospektiv, har vi ikke hatt mulighet til å registrere total postoperativ rekonvalesenstid eller sykmeldingsperiode; slike opplysninger er relevant ved vurderingen av total ressursforbruk ved lidelsen.
På grunn av det retrospektive utgangspunktet har vi heller ikke hatt mulighet til å finne tilbake til pasienter som kan ha blitt operert med mistanke om appendisitt, men hvor det pga. funn ved operasjonen er brukt andre prosedyrekoder i operasjonsregistreringen.
Det har vært spekulert i om laparoskopisk tilgang skulle gjøre terskelen for invasiv diagnostikk lavere, og at man derfor skulle forvente flere tilfeller med blek appendix, men kanskje færre tilfeller av perforert appendix (5). Dette er det ikke mulig å si noe sikkert om i denne studien pga. dens retrospektive karakter og det lave antallet pasienter. Andelen tilfeller med blek appendix og perforasjoner er på linje med mange andre materialer, men noe bedre enn i Norsk pasientregister (1, 6), og skulle således tale for at dette ikke er tilfelle.
Fordelen med å avgjøre om appendix er blek eller ikke ved en laparoskopisk operasjon, er at appendix da ikke nødvendigvis må fjernes. Har man derimot først lagt et snitt i høyre fossa iliaca med tanke på appendektomi, bør man også gjennomføre fjerningen for å forhindre senere misforståelser. Pasientene må likevel uansett få beskjed om hva som er gjort og hva som er fjernet.
Komplikasjonsfrekvensen i de to gruppene var tilnærmet lik, men sårinfeksjoner ble ikke registrert etter laparoskopisk tilgang. Årsaken til dette kan være at man tilstrebet å fjerne appendix gjennom bukveggen uten å komme i kontakt med huden, enten ved å benytte en endobag eller ved å trekke den gjennom en port som er stor nok (20 mm). Dette er i samsvar med andre studier, men enkelte har rapportert at laparoskopi gir flere dype infeksjoner og mer alvorlige komplikasjoner (2, 3). Vi hadde også to potensielt alvorlige komplikasjoner i den laparoskoperte gruppen.
Det var få komplikasjoner i den gruppen som ble laparoskopert der appendix var blek. Dersom man ut fra kliniske og laboratoriemessige funn er usikker på om pasienten kan ha appendisitt, er laparoskopi den neste logiske undersøkelsen. Ultralyd og CT-undersøkelser er neppe fornuftig ressursbruk i en slik situasjon (7).
Det har vært spekulert i om laparoskopisk tilgang skulle gi mindre tendens til postoperativ ileus pga. mindre adheransedanning (8), men det finnes ikke gode undersøkelser om dette. Det ser ut til at adheransene ved laparoskopiske operasjoner hyppigst danner seg ved inngangsportene gjennom bukveggen og i det intraabdominale operasjonsfeltet. Når operasjonsfeltet minimaliseres fordi blindtarmen ikke fjernes, skulle muligheten for adheransedanning teoretisk bli mindre.
Vår undersøkelse illustrerer hvorfor laparoskopi har hatt vanskeligere for å slå igjennom som metodevalg ved appendektomi enn ved kolecystektomi: Operasjonstiden blir forlenget, mens liggetiden affiseres minimalt. Som diagnostisk hjelpemiddel, spesielt hos kvinner i fertil alder, er metoden likevel av stor betydning.