Diskusjon
Reseptdata kan gi informasjon om omfanget av polyfarmasi. I en dansk studie ble det beregnet at på en gjennomsnittsdag brukte 8,7 % av totalbefolkningen 2 – 4 legemidler. 1,2 % brukte fem eller flere legemidler samtidig. Studien viste at 30 % av de eldre (> 70 år) brukte 2 – 4 legemidler og at 10 % brukte flere enn fem legemidler. 3 % hadde perioder med bruk av flere enn ti legemidler samtidig. Det maksimale antall legemidler brukt samtidig var 18 (3) .
Sannsynligheten for uheldige legemiddelkombinasjoner vil øke med økende grad av polyfarmasi. I en reseptstudie fra Møre og Romsdal undersøkte man forekomsten av uheldige legemiddelkombinasjoner. Det ble funnet at 13,5 % av forskrivningene fylte minst ett av de oppsatte kriteriene for uheldige legemiddelkombinasjoner (pharmacological inappropriateness) (4) .
Studier av polyfarmasi indikerer at fenomenet er økende i omfang. I Finland ble det i 1990 – 91 og 1998 – 99 utført to tverrsnitts intervjuundersøkelser blant eldre (> 64 år). Det ble funnet at 78 % i 1990 – 91 hadde brukt reseptpliktige legemidler siste sju dager før intervjuet, mens tilsvarende i 1998 – 99 var 88 % (p = 0,001). Antallet samtidig brukte legemidler økte fra 3,1 til 3,8, og bruk av flere enn fem legemidler økte fra 19 % til 25 % blant eldre. Kardiovaskulære legemidler og legemidler som påvirker sentralnervesystemet, var mest brukt. Økningen var størst hos de eldste (> 85 år) og spesielt hos de eldste kvinnene (5) .
Resultater fra en svensk studie gir også opplysninger om polyfarmasi. Et tilfeldig utvalg av 4 200 kvinner i alderen 35 – 65 år ble tilsendt et spørreskjema om legemiddelbruk. 71,2 % av kvinnene svarte. 40 % av kvinnene brukte legemidler daglig, og 12 % brukte fire eller flere legemidler daglig. Polyfarmasi økte med økende alder (6) .
Vår undersøkelse gir ikke opplysninger om reelt samtidig bruk av legemidlene hos pasientene, bare at legemidlene er hentet ut fra apoteket. Legemidlene kan dels være til fast bruk, dels til kortvarige kurer. Antallet pasienter som fikk utlevert flere enn ti forskjellige legemidler, må likevel sies å være høyt og gi en indikasjon på at polyfarmasi er utbredt.
I likhet med funn i andre undersøkelser (3) representerer kvinner den største brukergruppen, og tre av fire pasienter (66 %) var over 65 år. På tross av fastlegeordningen er antallet leger involvert i forskrivningen til enkeltpasienter relativt høyt. Tatt i betraktning at pasientene i utvalget har et omfattende legemiddelbruk og perioden er fire måneder, er det imidlertid sannsynlig at mange i gruppen er i kontakt med spesialister og sykehusleger i tillegg til sin fastlege. I apoteket ser vi at dette ofte kan gi dårlig oversikt over totalbruk og skape legemiddelrelaterte problemer hos pasienten selv og for de pårørende.
Legemiddelgrupper
Legemiddelgrupper
ATC-gruppene fordøyelsesorganer og stoffskifte (A), hjerte og kretsløp (C), nervesystemet (N) og respirasjonsorganer (R) er hyppigst representert i materialet. Gruppene hjerte og kretsløp og nervesystemet er representert i hele 85 % respektive 87 % av legemiddelprofilene. Funnene i denne begrensede undersøkelsen samsvarer med gruppene som representerte de mest omsatte legemiddelgruppene i henhold til Legemiddelforbruket i Norge 1999 – 2003 (7) .
Interaksjoner
Interaksjoner
Vi fikk et svært høyt antall tilslag når legemiddelprofilene ble testet i interaksjonsdatabasen DRUID. Dette illustrerer hvor sammensatt problemet er og hvor stor faren er for interaksjoner. Databasen inneholder kjente, dokumenterte interaksjoner og representerer et utvalg som ikke nødvendigvis dekker hele problemområdet. Ut fra vårt materiale er det grunn til å anta at interaksjoner som er klinisk relevante, forekommer i begrenset omfang. For farmasøyten i apoteket vil det ofte være vanskelig å vurdere om en gitt interaksjon er klinisk relevant siden farmasøyten ikke har tilgang til kliniske opplysninger. Farmasøytens handlinger vil derfor være basert på informasjon om pasientens legemiddelbruk. Det er en viktig del av farmasøytens arbeid å vurdere legemiddelkombinasjoner og kontakte forskriver når det anses nødvendig. Interaksjoner i kategorien «bør ikke kombineres» vurderes som velkjente, men alvorlige. Ved tilslag i denne kategorien i forbindelse med en reseptekspedisjon, vil farmasøyten avklare om det dreier seg om reelt samtidig bruk og i så fall kontakte forskrivende lege.
Listen i kategorien «ta forholdsregler» omfatter interaksjonsmeldinger som fremkom ti eller flere ganger. I alt var dette 16 ulike meldinger. Warfarin, ikke-steroide antiinflammatoriske midler og acetylsalisylsyre stod for det største antall tilslag. Dette er erfaringsmessig godt kjente interaksjoner hvor klinikeren i de fleste tilfellene har tatt forholdsregler. I tilfeller hvor flere leger er involvert i forskrivningen, kan det allikevel være grunn til å avklare om de nødvendige forholdsregler er tatt. Spesielt gjelder dette ved forskrivning av ikke-steroide antiinflamatoriske midler som brukes ved en rekke ulike indikasjoner. Meldingene representerer interaksjoner hvor farmasøyten bør vurdere om pasienten trenger tilpasset informasjon, og det bør avklares om legen har diskutert forholdet med pasienten. Personer med diabetes som for første gang får forskrevet ACE-hemmere, bør f.eks. få opplysninger om at vedkommende i den første tiden bør være ekstra påpasselig med blodsukkermåling. Et annet eksempel er kombinasjoner av benzodiazepiner og analgetika eller antitussiver med kodein som kan gi økt sedasjon.
Metodesvakhet og begrensninger
Metodesvakhet og begrensninger
Pasientene som inngår i undersøkelsen, kan bruke flere apotek. Reseptfrie legemidler er ikke registrert i profilene. Undersøkelsen ser på utlevering av legemidler til samme pasient i en firemånedersperiode. Flere av forskrivningene kan representere kortere kurer eller legemidler som i perioden ble seponert. Samtidig utlevering representerer derfor ikke nødvendigvis samtidig bruk av legemidlene. Metoden baserer seg på manuell registrering av nummer på resepter som fylte kriteriene i datasystemet. Enkelte pasienter kan ha levert resepter flere ganger i registreringsperioden (en måned) og være registrert flere ganger. Totalt sett vurderer vi svakhetene til å kunne gi en underrapportering av antall pasienter som fyller kriteriene for inklusjon.