Obstetrisk skade av plexus brachialis

Kjell Bye Om forfatteren
Artikkel

Dette er en fødselsskade som det er viktig å erkjenne og behandle for å unngå livsvarig funksjonshemning

Hvert år skades i Norge mellom 120 og 180 barn under fødselen ved at det oppstår en pleksuslammelse. Snaut halvparten av disse barna ender opp med en følgetilstand, som hos om lag en firedel er alvorlig. Mange av barnas foreldre forteller at fødeavdelinger bagatelliserer denne type skade. De fleste barna blir riktignok helt bra etter lammelsen, men tall viser at om lag 20 barn i Norge hvert år får alvorlige følgetilstander (13).

I dette nummer av Tidsskriftet stiller Ingrid Westvik Hestness, som er fysioterapeut, spørsmålet om noe kan gjøres for å bedre behandlingsresultatene for disse barna (4), med bakgrunn i sin hovedfagsoppgave fra Universitetet i Bergen (5).

I en studie ved et stort sentralsykehus i 1995–97 fikk seks av 540 barn med fødselsvekt over 4,5 kg diagnostisert pleksusskade, en insidens på om lag 1 % (6). Operativ vaginalforløsning var benyttet i 44 % av tilfellene. Skulderdystosi (vansker med skulderforløsningen) hadde foreligget hos 74 % av dem med pleksusskade, men kun 4–15 % av fødsler med skulderdystosi gir pleksuslammelse (1). Insidensen av pleksusskade ved keisersnitt er nær null.

Utviklingen av mikrokirurgisk behandling av nerveskader hos voksne vokste frem i 1960-årene. På slutten av 1970-årene ble slik behandling etablert for barn med pleksusskade (2, 3, 7). Ortopedisk avdeling, Rikshospitalet (tidligere Kronprinsesse Märthas Institutt) har siden 1993 kunnet tilby kirurgisk rekonstruksjon av plexus brachialis etter fødselsskade.

Man antar at det er indikasjon for rekonstruksjon av pleksus hos 5–7 barn per år i Norge. De siste ti årene har 1–4 barn per år fått rekonstruert pleksus ved avdelingen. I tillegg er det utført et større antall sekundære ortopediske prosedyrer, som kontrakturløsning, seneforlengelser, muskeltransposisjoner og korrigerende osteotomier. Henviste og eventuelt opererte barn er blitt fulgt opp poliklinisk inntil det ikke lenger er behov for sekundær kirurgi. Det er neppe tvil om at operativ behandling har bidratt til å bedre det totale behandlingsresultatet.

Nerveskader kan deles i tre alvorlighetsgrader: Nevrapraksi er et kortvarig funksjonsutfall forårsaket av intranevralt ødem og noe demyelinisering. Full restitusjon kan forventes fra uker til tre måneder etter skaden. Axonotmesis er ruptur av aksoner, men der nerven har kontinuitet. Nerven vil i slike tilfeller regenerere i løpet av noen måneder, avhengig av regenerasjonsveien. Neurotmesis er overrivning av nerven, som da må rekonstrueres kirurgisk for å kunne gi mulighet for regenerasjon. Rotavulsjon, dvs. at nerveroten er trukket ut fra medulla spinalis, representerer en alvorlig skade på nerven, og muligheten for rekonstruksjon er da dårlig.

En pleksusskade kan i prinsippet ha skade av alle tre alvorlighetsgrader, og det er derfor riktig å vente før man stiller endelig operasjonsindikasjon. En komplett lammelse ved 2–3 måneders alder er indikasjon for operativ rekonstruksjon. Barn som mangler bicepsfunksjon etter tre måneder bør vurderes med tanke på pleksusrekonstruksjon. Vurdert ut fra graden og forløpet av den øvrige pleksusskaden, kan det være aktuelt å avvente aktiv bicepsfunksjon i opptil ni måneder før man tar endelig stilling til kirurgi (8). Operativ rekonstruksjon av pleksus er sjelden aktuelt etter ett års alder.

Kirurgisk rekonstruksjon går ut på å forbinde aktive nevroner proksimalt med nervene perifert ved hjelp av transplantater (n. suralis). C5 er som regel rumpert utenfor rotkanalen, mens C6–T1 kan være rumpert eller avulsert. Ved større skader vil det ikke være tilstrekkelig antall nevroner tilgjengelig proksimalt. Hos barn vil man prioritere håndens innervasjon.

Fysikalsk behandling av pleksusskader skal starte kort etter fødselen. Ofte er det foreldrene som under veiledning av fysioterapeut trener barnet. Det er viktig å ta vare på leddutslag og stimulere musklene som etter hvert får funksjon (9). Habiliteringssentrene bør kunne spille en rolle i oppfølgingen lokalt, og det er ønskelig at barna kan bli vurdert av et tverrfaglig team for barn med plexus brachialis-skader med visse mellomrom. Slike team finnes i dag i Tønsberg, Bergen og Trondheim.

Det er registrert store forskjeller når det gjelder oppfølgingen av disse barna, spesielt etter 2.–3. leveår. Kunnskapsnivået hos barneleger og fødselshjelpere om fødselsskade av plexus brachialis må bedres. Barneleger, ortopediske kirurger og fysioterapeuter bør lage felles retningslinjer for diagnostisering, oppfølging og behandling av barn med skade av plexus brachialis, slik Westness tar til orde for (4).

Anbefalte artikler