HAART-behandling i praksis
Der har fra mange hold været en opfattelse av, at slik behandling er særlig kompliceret og ikke kan gennemføres forsvarligt uden kendskab til patientens CD4-tal og virusmængde. I Kenya koster måling af CD4-tal 20 amerikanske dollar og vil derfor være realistisk for en del patienter. Bestemmelse af virusmængde koster som ovenfor anført 95 amerikanske dollar og vil foreløbig være urealistisk for de fleste. WHO har erkendt, at vi er nødt til at ændre vores mentale paradigme, i den forstand at det væsentligste er at få medisinen ud til patienterne. CD4-tal og virusmængde ansees derfor ikke længere som absolut nødvendige. Blodprøver som ansees som absolut nødvendige, begrænser sig nu til HIV-antistoftest og hemoglobin (tab 1).
Tabell 1
WHOs anbefalinger vedrørende blodprøver før initiering af høyaktiv antiretroviral behandling (HAART)
| Absolut minimum |
HIV-antistoftest og hemoglobin |
| Basale anbefalede |
I tillæg leukocytter med differentialtelling, ASAT, kreatinin og glucose |
| Ønskværdige |
I tillæg CD4-tal, bilirubin, amylase og lipider |
| Eventuelt |
Plasmaviræmi og resistensbestemmelse |
WHO anbefaler initiering af HAART-behandling hos patienter med klinisk stadium 4-sygdom uafhængig af CD4-tal; hvis CD4-tal ikke er tilgængelig, også ved stadium 2 og 3 og samtidig total lymfocyttal mindre enn 1 200 (15). Problemet med sidstnævnte cut-off er en relativ beskeden sensitivitet og sensitivtet. I et nylig publiceret studium med mer enn 3 000 HIV-positive patienter var sensitiviteten 70,7 % og specificiteten 81,7 % for at forudsige CD4-tal under 200 (16). I Afrika er co-infektioner med særlig parasitter svært hyppige og vil utvivlsomt påvirke totalt lymfocyttal (16). Min egen erfaring fra relativt primitive forhold i Kenya var at lymfocytverdierne var alt for variende hos patienter med åbenbar AIDS til at de var til væsentlig nytte.
Som forholdene er nu, er altså den helt overvejende del af HIV-patienterne syd for Sahara behandlingsnaive. Dette vil i praksis betyde at resistensproblemerne endnu må antages at være minimale. Dette giver en enestående mulighed for behandlingssucces, såfremt man evner at sikre optimal compliance. En strategi med direkte observeret terapi (DOT-behandling) vil her være en mulighed, og det vil være attraktivt at udnytte den logistik der mange steder er opbygget for DOT-behandling af tuberkulose. I Kenya vil det desværre for øjeblikket antagelig ikke være mulig. Med en årlig tuberculoseincidens på svimlende 450 per 100 000 indbyggere pga. HIV-epidemien klarer man ikke engang at gennemføre DOT-behandling for tuberkulose (17). En anden og vigtig mulighed er at bruge kombinationspræparater for at sikre sig mod at patienterne kun tager dele af behandlingen. Det aktuelt billigste regime med stavudin, lamivudin og nevirapin produceres nu som ét kombinationspræparat af flere indiske firmaer (8).
De antiretrovirale medikamenterne vil til trods for det betydelige prisfald fremdeles være for dyre for de fleste patienter i Kenya og i hovedparten av de øvrige lande i Afrika syd for Sahara. Tilførsel af meget betydelige økonomiske resourcer fra de rige lande til Afrika er derfor tvingende nødvendig hvis man skal lykkes med etablering av HAART-behandling i den helt store skala. Samtidig er det åbenbart, at det ikke vil blive let i praksis at få fordelt og effektivt udnyttet disse store beløb. WHO har erkendt at HAART-behandlling kan og skal gennemføres til trods for de oftest svært begrænsede monitoreringsmuligheder. Det kan aldrig blive perfekt på denne måde, men ved at indse at man alligevel, til trods for de betydelige mangler der er, kan redde titusindvis af menneskeliv vil meget være opnået.