Diskusjon
Våre data kunne ikke gi direkte svar på årsakene til den ekstra dødeligheten om vinteren eller de store toppene enkelte år. Forekomsten av influensaliknende sykdom blir i Norge rapportert til Meldingssystem for smittsomme sykdommer (MSIS), og her fant vi opplysninger som kunne sammenholdes med våre tall for døde (17). I perioden 1991 – 95 var det tre store influensatopper – ved årsskiftet 1991 – 92, i slutten av 1993 og i slutten av 1995. I de to resterende vintrene var det altså ingen stor influensaepidemi i Norge. Dette mønstret for influensa stemmer overens med vår kurve for dødsfall (fig 1) og de tre observerte toppene. Tidsmessig kommer toppene i influensa litt før toppene i dødsfall. Et liknende meldesystem som MSIS finnes i andre land, og i Nederland og Storbritannia har også forløpet over tid for meldte nye tilfeller av sykdom i åndedrettsorganene liknet tilsvarende kurve for total dødelighet (18) – (20). Arbeider fra USA påviser økt dødelighet under influensaepidemier (21, 22).
Influensa er en egen dødsårsak (ICD-9 487), og antall døde i perioden varierte fra 87 personer i 1991 til 288 personer i 1993, kun om lag en halv prosent av alle døde. Det er i mange tilfeller sammensatte årsaker som gjør at den enkelte dør, og derfor lar det seg vanskelig gjøre å beregne eksakt hvor mange personer en bestemt influensaepidemi tar livet av. Nasjonalt folkehelseinstitutt anslår at om lag 1 500 personer, i all hovedsak eldre, dør i Norge i løpet av en influensasesong som følge av denne sykdommen (23). Våre tall viste at det gjennomsnittlig hvert år var 2 589 flere døde i vinter- enn i sommerhalvåret.
I en studie som omfattet 89 land, var den ekstra dødeligheten om vinteren størst i land beliggende omkring 35 breddegrader, altså på høyde med Middelhavet. Lenger sør eller lenger nord avtok dødeligheten (24). Mellom august og januar var det 22 % forskjell i Norge og 35 % i Irland (25), og den ekstra vinterdødeligheten i England og Wales var dobbelt så høy som i Norge (26). Nasjoner er blitt gruppert etter stor ekstra dødelighet om vinteren (Japan, Storbritannia, Frankrike, Italia, Portugal og Spania) eller liten (Skandinavia, USA og Canada), med de resterende europeiske nasjoner midt imellom (20). En nyere studie viser at befolkningen i varmere regioner av USA er mest utsatt for vinterdødelighet (27).
Mye er forsket og skrevet om temperaturens rolle i overdødeligheten om vinteren (28). Dødeligheten øker med fall i temperaturen, spesielt i regioner med milde vintrer (29). Det paradoks at den ekstra dødeligheten om vinteren er minst i nord, der klimaet er hardest, setter søkelys på temperaturen også innendørs. Kanskje er langvarige opphold inne i en temperatur på 15 °C like risikofylt som å gå en tur ut en kald vinterdag? Vi vet at det eksisterer ulikheter mellom land nord og sør i Europa når det gjelder vinterisolering av boliger og påkledning ved opphold ute, dessuten er det forskjeller sosialt og økonomisk (29).
Det finnes en lang rekke andre potensielle årsaker til at flere dør om vinteren. Risikofaktorer for sykdom knyttet til livsstil, slik som fysisk aktivitet, kosthold, kroppsvekt, røyking, total kolesterol og blodtrykk, er dokumentert å komme dårligere ut om vinteren (28). Den faktiske betydning dette har for dødeligheten i den kalde årstid, er imidlertid uklar.
De noen flere dødsfallene vi fant på mandager enn ellers i uken, viste seg ved mer detaljerte analyser å være knyttet til hjerte- og karsykdommer hos menn. I mesteparten av litteraturen beskrives økt forekomst av slik sykdom på mandager (3, 30) – (38). Årsakene synes uklare, men forhold som nevnes omfatter endret atferd i helgene, med mer bruk av alkohol, mer fysisk anstrengelse, ja sågar økt seksuell aktivitet samt stresset med å returnere til jobb etter helgen (30, 33). En studie i Oslo viste at biokjemiske faktorer assosiert med risiko for hjerte- og karsykdommer kom dårligere ut på mandag enn de andre ukedagene (39).
Overdødeligheten om vinteren hos eldre er betydelig. Sentralt i forebyggingen står vaksine mot influensa, og det har praktiske, økonomiske og etiske sider (40) – (42). For å kunne beskytte oss best mulig skulle vi gjerne ha visst mer om den relative betydning som influensa og kulde har. I en analyse fra vårt eget land ble det funnet at dødeligheten var assosiert med influensa, men ikke med temperatur (26). Et nyere arbeid retter oppmerksomheten mot kulde og beskyttelse mot den (43), mens en fersk svensk studie viser en assosiasjon mellom økning av temperatur og økning (ikke nedgang) av hjertesykdom (44). Det er uklart i hvilken grad beskyttende tiltak mot kulden faktisk hjelper (29), men det kan neppe skade å sørge for at man holder seg varm, både ved opphold ute og inne.
Fakta
Flere eldre mennesker dør om vinteren enn ellers i løpet av året
Den ekstra dødeligheten om vinteren viser seg for mange dødsårsaker, men ikke for alle
Det er ekstra mange som dør i perioder med influensaepidemi
Det er flest som dør på mandag