Legemidler og sol

Edgar Selvåg Om forfatteren
Artikkel

Inntak av legemidler og samtidig eller påfølgende eksposisjon overfor sol kan medføre uønskede lysreaksjoner. Disse bivirkningene betegnes som kjemisk eller medikamentell fotosensibilisering (1, 2). I Norge er sollyset i lavlandet vanligvis ikke tilstrekkelig for å utløse slike bivirkninger. Oftest kreves høyere lysdoser, som kan oppleves ved den første soleksposisjonen om våren når huden er lite pigmentert, i påskefjellet, der sollyset forsterkes ved refleksjon fra snø, ved sjøen, med refleksjon fra vann, i solarier og ved opphold i Syden.

Lysreaksjoner ved legemiddelbruk oppviser gjerne et typisk klinisk bilde. Hudforandringene manifesterer seg som oftest som en solforbrenning med erytemer, urticaria, ødemer og blemmedanning. Disse sees først og fremst på lyseksponert hud, som oftest ansikt, nakke, hals, hender og føtter, med utsparing av huden i lysskygge under kinn og bak ørene. Hudforandringene kan også spre seg til tilgrensende ueksponert hud, som underarmer og legger. Disse sistnevnte reaksjonene presenterer seg ofte som infiltrerte dermatitter med fortykkelse av huden og deskvamasjon (1, 2). Hudreaksjonene ledsages av subjektiv følelse av brenning, stikking, svie, kløe, smerte.

Fotosensibilisering kan sjeldnere vise seg som lichen ruber planus-liknende reaksjoner og pellagraliknende hyperpigmenteringer. Sjelden, men typisk er medikamentindusert destruksjon av negleorganet, såkalt fotoonykolyse.

Medikamenter og mekanismer

Ved uønskede lysreaksjoner fører sollys som normalt tolereres ved tilstedeværelse av et fotosensibiliserende legemiddel til skade på huden. Til tross for mange potensielt fotosensibiliserende legemidler og kjemiske stoffer er det i den kliniske hverdag et begrenset og overskuelig antall medikamentgrupper og medikamenter som forårsaker fotosensibilisering. Hyppig fotosensibiliserende medikamenter er oppført i tabell 1. Data angående slike bivirkninger stammer fra bivirkningsrapporter, kasuistikker og kliniske eksperimentelle forsøk (3 – 6).

Tabell 1  Oversikt over noen fotosensibiliserende medikamenter

Indikasjon

Gruppe

Medikament

Antiarytmika

Amiodaron

Antiinfektiver

Kinoloner

Ciprofloksacin

Ofloksacin

Tetrasykliner

Doksysyklin

Tetrasyklin

Sulfonamider

Sulfametoksazol¹

Antidiabetika

Sulfonamider

Glibenklamid

Glipizid

Antihistaminer

Fentiazinderivater

Prometazin

Diuretika

Sulfonamider

Bendroflumetiazid

Hydroklorotiazid

Furosemid

Bumetanid

Antidepressiver

Doksepin

Antipsykotika

Fentiazinderivater

Klorpromazin

Ikke-steroide antiinflammatoriske midler

Propionsyrederivater

Ketoprofen

Naproksen

Oksikamer

Piroksikam

[i]

[i] ¹  Kombinasjonspreparat med trimetoprim

Den basale årsak til fotosensibilisering er at legemidlets molekylstruktur interagerer med inntreffende lys. Lyset, som vanligvis fører til varme og pigmentering, absorberes her av det fotosensibiliserende medikamentet, og energien fører via endringer i medikamentmolekylet selv eller ved direkte energioverføring til skade på lipider, nukleinsyrer og proteiner – med celleskade og celledød som sluttresultat (7).

Fotosensibiliserende reaksjoner følger et dose-respons-prinsipp – forutsatt tilstrekkelig lysdose av adekvat bølgelengde fører ethvert potensielt fotosensibiliserende legemiddel til en uønsket lysreaksjon. Dette modifiseres av en rekke andre faktorer, slik som metabolisering, avlagring i vev og proteinbinding. Enkelte legemidler induserer uønskede lysreaksjoner først etter gjentatt eksposisjon.

Felles for en rekke av de aktuelle medikamentene er disyklisk eller trisyklisk molekylstruktur og dobbeltbindinger. Forskjeller i molekylstruktur og den absorberte energimengde, sammen med anatomisk lokalisasjon i huden, forklarer forskjeller i skademekanismer og klinisk bilde ved de ulike legemidlene (8).

I tabell 2 er oppført de typiske hudreaksjoner ved de ulike fotosensibiliserende medikamenter. Forsterket og tidlig innsettende solforbrenning sees oftest ved bruk av tetrasykliner og diuretika. Strakserytemer med hevelse ledsaget av subjektiv følelse av brenning og stikking sees ved bruk av klorpromazin og amiodaron. Amiodaron har en halveringstid på mange måneder og lagres i huden. Dette kan medføre fotosensibilisering også flere måneder etter seponering. Amiodaron kan gi opphav til senpigmentering etter fotosensibilisering. Blemmedanning, såkalt pseudoporfyri, sees oftest ved inntak av furosemid og naproksen. Hudforandringer utover lyseksponert hud sees oftest ved bruk av sulfonamider og fentiaziner.

Tabell 2  Kliniske bilder ved lysreaksjoner ved legemiddelbruk

Hudreaksjon/subjektive symptomer

Fotosensibilisator

Prikking og brenning ved soleksposisjon, strakserytemer, senpigmentering

Amiodaron, fentiaziner, ikke-steroide antiinflammatoriske midler

Forsterket erytemreaksjon

Kinoloner, tetrasykliner, tiazider, amiodaron, fentiaziner

Erytemreaksjon, blemmer, pigmentering

Psoralener

Blemmedanning (pseudoporfyri)

Furosemid, naproksen, tetrasykliner

Hudreaksjon utover belyst hud

Sulfonamider, fentiaziner

Lysindusert negledestruksjon (fotoonykolyse)

Tetrasykliner

Forebygging

Personer med risiko for å utvikle uønskede lysreaksjoner er slike som over kortere eller lengre tid inntar medikamenter nevnt i tabell 1. Dersom det er mulig å seponere et potensielt fotosensibiliserende medikament, bør dette skje én til to uker før soleksposisjon. Kliniske rapporter har vist at seponering opptil fire uker før lyseksposisjon likevel kan føre til uønsket lysreaksjon.

Dersom seponering før lyseksponering ikke er mulig, må mengden inntreffende lys på huden reduseres. Dette kan oppnås ved å unngå den sterkere middagssolen mellom klokken 1100 og klokken 1300. Solbeskyttelse med skyggelue, solbriller eller krage reduserer innfallende stråling ytterligere.

Lysreaksjoner utløses oftest av langbølget ultrafiolett lys type A (UV-A), men kan også forårsakes av kortbølget ultrafiolett lys type B (UV-B). Det bør derfor anvendes solblokkerende krem eller salve som absorberer og reflekterer både UV-A- og UV-B-stråling, og den må påføres flere ganger daglig.

UV-A-stråler trenger gjennom vindusglass, bilruteglass og tynne tekstiler, slik at fotosensibilisering kan opptre innendørs, ved bilkjøring og i påkledd tilstand. Kun en del av det ultrafiolette lyset reflekteres og spres av vanndråper og iskrystaller, slik at fotosensibilisering også kan inntre ved skydekke.

Andre årsaker til fotosensibilisering

Medisinsk nyttiggjøring av prinsippet fotosensibilisering foregår ved kontrollert anvendelse av furokumariner og porfyrinforstadier i behandlingen av psoriasis, kutane lymfomer, aktiniske keratoser og hudkreft. Personer under slik behandling har fått informasjon om solbeskyttelse, men kan pga. uaktsomhet eller forglemmelse også utvikle uønskede lysreaksjoner.

Slike reaksjoner kan generelt inntreffe der fotosensibiliserende substanser er i kontakt med huden. Kontakt med furokumarinholdige planter og påfølgende soleksposisjon fører til erytemer og senpigmentering. I Norge er skjermplantene (Umbelliferae) den hyppigste årsak til fytofotodermatitt, spesielt arter av bjørnekjeksslekten (Heracleum spp.), deriblant tromsøpalme. Selleri, gulrot og pastinakk samt sitrusfrukter og fiken inneholder også psoralener (9).

Tidligere ble bergamottolje (fra Citrus bergamia) brukt i parfyme og førte derfor hyppig til fotokontaktreaksjoner. I dag benyttes bergamottolje og andre essensielle oljer ved aromaterapi, og arnika og johannesurt anvendes i naturmedisinen. Dette kan også være årsak til fotosensibiliseringsreaksjoner.

Solbeskyttelsesmidler, som også er tilsatt kosmetika og hudpleiemidler, er hyppige utløsere av fotokontaktreaksjoner (10).

Ved fotosensibilisering er det en rekke differensialdiagnoser som må avklares. Til de viktigste hører lysprovoserte hudsykdommer, allergisk kontaktdermatitt, lupus erythematosus, kutane porfyrier og idiopatiske lysdermatoser.

Behandling og videre oppfølging

Behandling av uønskede lysreaksjoner er, som behandling av dermatitt, symptomatisk, med bruk av lokale kortikosteroider og ev. fuktige, kjølende omslag. Systemisk antiinflammatorisk behandling med glukokortikoider kan være aktuelt.

Sekvele etter akutt fotosensibilisering kan være irreversible hyperpigmenteringer etter erytemreaksjoner og milier etter blemmedanning. Ved svært alvorlige reaksjoner kan arr og depigmenteringer opptre. Hvorvidt subkliniske uønskede lysreaksjoner, kronisk fotosensibilisering, ved langvarig fortsatt medikamentbruk fører til skade, er ikke endelig avklart.

Ved alvorlig lysreaksjon rapporteres det (de) mistenkte medikament(ene) til de regionale legemiddelinformasjonssentrene. For bedre å kartlegge omfanget av fotosensibilisering er det av statistiske årsaker ønskelig at alle reaksjoner meldes.

For videre diagnostisk avklaring og kontroll av mulige senfølger bør pasienter etter initial behandling henvises til hudavdeling. Her gjennomføres fotodermatologisk utredning med lystesting, bestemmelse av lysterskel, belyst lappetest og eventuelt systemisk fotoprovokasjon.

Anbefalte artikler