Behandling med anti-TNF-alfa-antistoff og metotreksat ved alvorlig psoriasis

Pasient 1. 50 år gammel mann med utbredt og behandlingsresistent psoriasis og psoriasisartritt fra 1982. Det ble gitt peroral behandling med retinoider (etretinat) uten effekt i 1989. Metotreksat måtte seponeres etter kort tid på grunn av gastrointestinale bivirkninger.

Fra 1994 hadde han polymorf lysdermatose ved lysbehandling. Systemisk behandling med ciklosporin på psoriasis og artritt 1997 – 2001 gav god effekt, men behandlingen måtte seponeres på grunn av hypertensjon og histologisk nefrose. Dette gav kraftig oppblussing av hudsykdommen, og han ble innlagt i Hudavdelingen, St. Olavs Hospital, i august 2001.

Det ble startet behandling med metotreksat 15 mg intramuskulært én gang per uke kombinert med folinsyretilskudd med begrenset effekt. Etter sju uker ble det startet tilleggsbehandling med infliximab 3 mg/kg som intravenøs infusjon. Pasienten fikk fornyet infusjon etter to og seks uker og deretter hver åttende uke. Allerede etter første behandling var utslettet betydelig mindre uttalt. Etter to behandlinger var PASI-skåre (Psoriasis Area and Severity Index) redusert med 74 % i forhold til utgangspunktet (fig 1). Etter fem behandlinger har pasienten seks måneder senere ikke en eneste psoriasisflekk på huden og ingen aktiv artritt. Han hadde noe hodepine etter første infusjon, men har senere ikke hatt bivirkninger.

Pasient 2. 59 år gammel mann med psoriasis fra barnealder og psoriasisartritt i hele sitt voksne liv. Han hadde forsøkt alle former for lokalbehandling og lysbehandling og hadde vært innlagt i Hudavdelingen, St. Olavs Hospital 17 ganger de ti siste årene. Det var tidligere forsøkt systemisk behandling med retinoider (etretinat) uten effekt. Han hadde brukt metotreksat i dosering 15 – 22,5 mg per uke nesten kontinuerlig siden 1984 med varierende effekt. I 1991 forsøkte han ciklosporin, men dette måtte seponeres pga. hypertensjon.

I november 2001 ble pasienten igjen innlagt på grunn av kraftig oppblussing av psoriasis. Metotreksatbehandlingen ble endret til intramuskulære injeksjoner 15 mg per uke kombinert med folinsyretilskudd. Da dette ikke gav noen endring, ble tilleggsbehandling med infliximab 300 mg intravenøst (tilsvarende 3,7 mg/kg) startet. Pasienten merket effekt på sin artritt allerede etter første behandling. Han fikk fornyet behandling etter to og seks uker og deretter hver åttende uke. Etter fire måneder og fire behandlinger er PASI-skåren redusert med 81 %. Pasienten har ikke registrert bivirkninger.

Pasient 3. 45 år gammel kvinne som fikk pustler i den ene hånden i mai 1998. Hun ble innlagt i Hudavdelingen, St. Olavs Hospital, i november 1998 med pustler rundt negler både på hender og føtter samt pustler i håndflater og fotsåler (fig 2). Pasienten følte seg slapp og subfebril. Forandringene var vel forenlig med acrodermatitis continua suppurativa (Hallopeau), en ofte terapiresistent variant av pustuløs psoriasis med kraftig affeksjon av distale deler av fingrer og tær. Hun ble behandlet med acitretin 50 mg daglig i tillegg til lokalbehandling, og prednisolon, som var gitt av annen lege, ble gradvis nedtrappet. Hun ble ikke bedre. Fra april 1999 fikk hun metotreksat 20 mg per uke, men dette ble seponert etter åtte uker pga. manglende effekt. Pasienten fikk deretter ciklosporin 4 mg/kg med initial effekt, men behandlingen måtte seponeres på grunn av økende kreatininnivå.

Pasienten ble etter hvert helt arbeidsufør. Hun fikk leddsmerter og ble svært deprimert. Våren 2001 fikk hun strålebehandling av fingrene II-V på venstre hånd med 1 Gy x 6, senere økning til 2 Gy x 6, totalt 18 Gy, uten nevneverdig effekt. Hun fikk igjen metotreksat i form av intramuskulære injeksjoner kombinert med folinsyretilskudd uten særlig effekt. I juli 2001 fikk pasienten generalisert psoriasiformt utslett over truncus og ekstremiteter med pustler på alle fingrer og tærs ytterledd.

Det ble så startet tilleggsbehandling med infliximab 3 mg/kg intravenøst. Hun fikk fornyet infusjon to og seks uker senere og deretter vedlikeholdsbehandling hver åttende uke. Hun ble mye bedre allerede etter første infusjon. Etter andre infusjon følte hun seg i like god form som før hun fikk sykdommen. Etter tredje infusjon begynte hun i 50 % arbeid igjen og startet med svømming to ganger i uken. Pasienten tolererte behandlingen godt, og det ble ikke registrert bivirkninger. Hun er nå i 100 % arbeid.