Torakoskopisk sympatektomi – operasjon for håndsvette og ansiktsrødming

Tor Flørenes Om forfatteren
Artikkel

Torakal sympatektomi ble tidligere utført via torakotomi med direkte tilgang til den sympatiske grensestreng. Den første torakoskopiske sympatektomi ble utført av Hughes i 1942 (1), men Kux fra Østerrike regnes som foregangsmann på dette området, og han publiserte i 1954 1 400 endoskopiske torakale inngrep på det vegetative nervesystem (2). Tidligere var indikasjonen ofte vasospastiske lidelser (Raynauds syndrom) og sympatikusmedierte smertetilstander i overekstremitetene (causalgia). Effekten på disse plagene var svært varierende og er i dag sjelden indikasjon for denne type behandling.

Anestesiform og operasjonsmetode er i løpet av de siste 15 årene blitt sterkt forenklet slik at inngrepet i dag er kortvarig, enkelt og lite plagsomt. Indikasjonen er i første rekke palmar hyperhidrose (håndsvette) og i de senere årene også ansiktsrødming (fascial blushing).

Uttalt ansiktsrødming og håndsvette oppfattes av mange pasienter som stigmatiserende. De snakker nødig om problemet, selv til nære pårørende og venner. Håndsvette kan debutere i barneårene, men hyppigst kommer svette- og rødmeplagene i pubertetsalderen. Mange opplever at plagene bare blir verre med årene. Hendene er ofte så våte at det drypper av dem. Rødmingen er en plutselig sterk ansiktsrødfarge som kommer brått og uventet i situasjoner som egentlig ikke er pinlige. Plagene kan føre til sosial isolering og gå utover både utdanning og yrkeskarriere. En slik sosial fobi kan behandles med kognitiv atferdsterapi, men resultatene er usikre og dårlig dokumentert. Alternativ behandling er serotonerge antidepressiver. Da noradrenalin er mediatorstoffet for ansiktsrødmingen kan betablokkere gi symptomlindring, men pasientene er ofte voksne, reflekterte og rolige personer som misliker fast medikamentell behandling.

Håndsvette kan behandles med intrakutane injeksjoner med butulinumtoksin. Det må settes multiple injeksjoner over hele håndflaten og varigheten er sjelden mer enn seks måneder. Kostnaden er høy. Iontoforese med elektrisk strøm i vann kan være effektivt for noen med plantar og palmar hyperhidrose. Konservativ behandling bør være prøvd før kirurgisk behandling.

Operasjon

Torakoskopisk sympatektomi gjøres i dag av de fleste som en elektrisk overskjæring av den sympatiske grensestreng med diatermikniv og blir derfor riktigere kalt endoskopisk transtorakal sympatikotomi (3, 4). Inngrepet gjøres i intubasjonsnarkose og begge siders grensestreng deles. Pasienten er i halvt sittende stilling og med armene elevert cirka 70° og med lett fleksjon i albueleddet. Ved bruk av et torakoskop med egen arbeidskanal eller et modifisert urologisk resektoskop kan inngrepet gjøres gjennom et lite snitt i armhulen på hver side. CO₂-gass instilleres intratorakalt for å deflatere lungen slik at man kommer til sympatikusnerven baktil medialt i thoraxhulen. Med diatermi kuttes nerven der denne passerer ribbeinet svarende til ribbe T2 og T3. Noen deler også nerven svarende til nedre del av T1. Aksillær hyperhidrose kan bedres ved kutting av nerven på nivå T4. Inngrepet avsluttes med at gassen suges ut og lungen inflateres under synets ledelse. Vanligvis lukkes såret uten thoraxdren.

Postoperativt overvåkes pasienten med puls, blodtrykk, O₂-metning, hemoglobin og røntgen thorax for å oppdage eventuell pneumothorax. De fleste pasientene observeres til neste dag, men enkelte steder gjøres inngrepet dagkirurgisk.

Torakoskopisk sympatektomi. Fordi pasienten opereres i halvt sittende stilling vil CO₂-gassen lage en pneumothorax i øvre del av thoraxhulen

Forløp

Pasientene har lite plager etter operasjonen, kun kortvarig litt diffust ubehag og smerter i brysthulen. Pasientene sykmeldes vanligvis i tre-fire dager. Postoperativ pneumothorax angis forskjellig (0 – 18 %) og er som regel forårsaket av ufullstendig reinflatering av lungen (5). Blødning, pleuraeksudat og skade av plexus brachialis er svært sjeldne komplikasjoner (5).

Den mest fryktede komplikasjonen er utvikling av Horners syndrom (ptose, miose). I større materialer forekommer dette i opptil 1 % av tilfellene, men er vanligvis forbigående (3). Hyppigheten er høyere hvis man også kutter på T1-nivå. Forbigående forekomst av Horners syndrom skyldes trolig at strømmen går proksimalt i nerven.

Umiddelbart etter et vellykket kirurgisk inngrep vil alle pasientene være varme og tørre i hendene. Først etter noen uker vil pasienten føle sikkerhet for at også ansiktsrødmingen er borte. Cirka 90 % av pasientene vil ha full effekt og bli fornøyde etter et slikt inngrep (3). Mens sympatektomi på grunn av vasospastiske plager (Raynauds sykdom) ofte gav residiv etter ett års tid, viser lang tids oppfølging at effekten er permanent i de fleste tilfellene av håndsvette og ansiktsrødming (6). Effekten på armhulesvette er dårligere, og dette er ikke alene indikasjon for endoskopisk torakal sympatikotomi.

Etter denervering av svettekjertelene på øvre del av kroppen utvikler det seg forholdsvis ofte en kompensatorisk økt svette på resten av kroppen, mest uttalt på magen, ryggen og lårene. Omtrent 50 – 70 % av pasientene vil merke dette, men de fleste kun i moderat grad, og det oppleves som mindre sjenerende enn håndsvette og rødming (3). Ekstrem kompensatorisk svette ved svært moderat anstrengelse og ved temperatur helt ned mot 18 – 20 oC forekommer hos noen få. Svetteplagene kan bedre seg noe etter ett års tid. 1 – 3 % av de opererte angrer på operasjonen på grunn av disse plagene og andre sjeldne bieffekter. Behandlingstilbudet for slike plager er lite. Reoperasjon er nærmest umulig. Av den grunn har noen kirurger endret operasjonsmetoden til kun å klipse nerven istedenfor å kutte den (7). Resultatene er angivelig like gode, men er dårlig dokumentert.

Denne pasientgruppen er svært takknemlig for å få tilbud om behandling. De færreste får noen hjelp eller informasjon ved henvendelse til fastlegen. Informasjon skaffer de seg via dagspressen, ukepressen og Internett. I Norge er det en egen pasientforening, Foreningen Rød, som samarbeider med en privat klinikk i Göteborg. Operasjonen utføres imidlertid også i Norge ved flere sentralsykehus og universitetssykehus i tillegg til en privat klinikk. Cirka 90 % blir fornøyde og får nærmest et nytt liv. 5 % blir ikke kvitt sin rødming til tross for god sympatektomieffekt med tørre hender. En liten gruppe på 1 – 3 % har imidlertid så mye plager at de stiller spørsmål om hvorvidt det er riktig å utføre disse operasjoner. I Sverige der mer enn 3 000 pasienter er operert har de som er misfornøyd med operasjonen samlet seg i en egen forening for sympatikusopererte. På en egen nettside beskriver de alle plagene de mener denne operasjonen har medført (8). Torakal sympatikotomi kan gi en svak betablokkereffekt på hjertet med lett redusert pulsfrekvens, men også utmattelsessymptomer med sympatisk denervering av hjertet er beskrevet. Foreningen har gjort henvendelser til helsemyndighetene om å forby denne type operasjoner.

Det er ønskelig med saklig informasjon til pasientene via helsepersonell om mulige virkninger og bivirkninger av operasjonen i stedet for reklameoppslag i ukepressen. Sjansene for bedret livskvalitet er stor, men pasienten tar en reell risiko ved å la seg operere, noe som må presiseres.

Konklusjon

Endoskopisk torakal sympatikotomi er et lite, enkelt inngrep som gir meget god hjelp til en gruppe pasienter som ellers har dårlig tilbud i helsevesenet. Håndsvette og overdreven ansiktsrødme vil kureres hos 90 % av pasientene. 1 – 3 % av de opererte angrer på operasjonen, 60 – 70 % utvikler økt svette på kroppen. God informasjon og riktig utvelgelse av pasienter til operasjon er viktig.

Fakta
  • Håndsvette og ansiktsrødming skyldes økt sympatikusaktivitet

  • Torakal sympatektomi på nivå T2 og T3 stopper plagene hos 90 % av pasientene

  • Torakoskopisk sympatektomi er et kortvarig og lite belastende inngrep

  • Ekstrem kompensatorisk kroppssvette forekommer hos 1 – 3 % av de opererte. Derfor kreves god pasientinformasjon og pasientutvelgelse

  • Det finnes få effektive alternative behandlingstilbud

Anbefalte artikler