Diskusjon
Etter at Malone og medarbeidere i 1990 første gang beskrev teknikken med antegrad tarmskylling (MACE) via appendikostomi (9), har mange studier vist at teknikken har utmerket effekt for enkelte barn og voksne med obstipasjons- og inkontinensproblemer (4, 12 – 16). Selv om appendikostomi ikke vil kurere problemene, vil det være en bedre måte for barna å ta del i tarmtømmingsregimet på (14), samtidig som det gir økt kontroll. Det krever ikke bruk av rektalt kateter og vil derfor være lettere å beherske, spesielt for barn med myelomeningocele med samtidig mobilitetsproblemer og manglende perianal muskelfunksjon (9, 17). Det har derfor gitt barn økt uavhengighet, som igjen har gitt økt sosial og psykisk styrke (4, 12).
Det må imidlertid understrekes at dette er et kirurgisk inngrep, med de komplikasjoner og den risiko som dette i seg selv innebærer. Det bør derfor være et tilbud når alle andre tradisjonelle og mindre invasive metoder er forsøkt. Samtidig må både pasient og familie være godt motivert. Antegrad tarmskylling er basert på prøving og feiling fremfor en bestemt generell metode (4, 5, 8, 9). Det er derfor en tidkrevende prosess å finne frem til riktig irrigasjonsprogram, og pasienten kan måtte bruke opptil en time hver dag for at alt skal fungere optimalt (5).
MACE-teknikken har i tidligere rapporter også vært anvendt på barn med andre tilgrunnliggende diagnoser enn myelomeningocele, men med det fellestrekk at de plages av fekal inkontinens og/eller obstipasjon. Flere av disse studiene har imidlertid vist best effekt blant barn med anorektal malformasjon og nevropatiske sfinkterabnormaliteter (3, 8, 12). I en studie fant man at bare fire av 11 pasienter med redusert tarmmotilitet (Hirschsprungs sykdom og kronisk obstipasjon) hadde langtidsnytte av tarmirrigasjon via appendikostomien (3). Blant 71 pasienter med nevropatiske eller anorektale anomalier i samme studie var derimot langtidsbruken høy, 64 pasienter benyttet metoden ved oppfølgingstidens slutt (gjennomsnittlig ett år). Årsaken til mindre suksess blant pasienter med diagnoser som Hirschsprungs sykdom og kronisk idiopatisk obstipasjon, skyldes trolig to anatomiske faktorer som menes å måtte være oppfylt: en adekvat lengde av colon, som fungerer som et reservoar mellom tarmtømmingene, og fravær av distale stenoser, som vil vanskeliggjøre fullstendig tømming eller gi pågående lekkasje (5). En annen viktig faktor som har betydning, er barnets alder ved inngrepet. Hvis et barn ikke ser på fekallekkasjen som noe stort problem, men er tilfreds med bleier eller eventuelt et annet irrigasjonsregime, kan evnen til å samarbeide bli svekket. Barnets forståelse, motivasjon og samarbeidsvilje er derfor viktig for å oppnå et godt resultat (12, 15).
Det har vist seg i senere studier at prinsippet med danning av en «antirefluksmekanisme» ved å snu appendix ikke er nødvendig. Denne «antireflukskanalen» ble dannet etter Mitrofanoff-prinsippet og skulle hindre lekkasje av fekalt innhold gjennom stomien (9). Man har nå gått bort fra denne teknikken og trekker i stedet tuppen av appendix direkte ut til hudoverflaten. Dette forenkler inngrepet, og man unngår å forstyrre blodforsyningen til appendix. I en slik studie fikk bare en av 26 pasienter med appendikostomi uten noen antirefluksprosedyre lekkasje (5).
Dersom appendix skulle mangle pga. appendektomi eller liknende, finnes alternative metoder, som å konstruere en kanal av et stykke av coecum (18) eller benytte en såkalt knapp eller Mic-key (19, 20). Ifølge Krogh og medarbeidere var suksessraten likevel høyere blant pasientene med appendikostomi fremfor dem med en slik «neoappendikostomi» (13). Man bør derfor reservere seg mot unødvendig fjerning av appendix, ikke bare blant pasienter med tarmtømmingsproblemer slik det her er beskrevet, men også blant pasienter med ekstrofisk eller nevrogen blære. Dette skyldes at appendix har et godt potensial for kirurgisk rekonstruksjon etter Mitrofanoff-prinsippet for å oppnå intermitterende selvkateterisering (21).