Diskusjon
Etter at kommunehelseloven har virket i 16 år synes det å foreligge tre utviklingstrekk for kommunene i Vestfold:
En sterk ekspansjon av kurative legetjenester sammenliknet med samfunnsmedisinske oppgaver, både gjennom en kommunal prioritering av kurativt arbeid og fremveksten av avtaleløs praksis i byene.
En halvering av samfunnsmedisinsk praksis slik den tidligere var representert gjennom de statlige distriktslegene. I 2000 hadde avtaleløs praksis i byene i Vestfold et større omfang enn summen av det grupperettede samfunnsmedisinske arbeidet i hele fylket.
Status quo for legetjeneste i sykehjem og i skole og helsestasjoner, og dermed en betydelig relativ tilbakegang.
Situasjonen i 2000 og utviklingen som førte frem til den har trolig flere årsaker, og noen er nødvendigvis forankret utenfor kommunehelselovens saksområde. Fremfor alt er det grunn til å tro at generelle samfunnsøkonomiske utviklingstrekk kan være hovedforklaringen. Jeg vil i denne sammenheng peke på sju årsaker:
Den teknologiske utviklingen
«Eldrebølgen» og økningen av pasienter med kroniske sykdommer
Bedrede behandlingsmetoder
Finansieringsordningene
Lønnsdifferensieringen
Markedsmekanismene
Samfunnsmedisin og forebyggende legevirksomhet har mistet mye av sin institusjonelle støtte
Den teknologiske utviklingen, både innenfor diagnostikk og innenfor behandling, har medført en nærmest ubegrenset etterspørsel etter kurative tjenester. Kanskje klarer helsevesenet nå å påvise så mye sykelighet i befolkningen at det aldri vil bli i stand til å behandle alle de pasienter og alle de plager som blir identifisert. I tillegg kommer fremveksten av alternative behandlingsformer og naturmedisin, som også har ekspandert i samme periode. Det synes som om Illitch har fått rett i sine spådommer om det medikaliserte samfunn (4).
«Eldrebølgen» og økningen av pasienter med kroniske sykdommer er en faktor som gir en «multiplikatoreffekt» på forbruket av legetjenester og behovet for pleietjenester. Legene har fått nærmest ubegrensede muligheter for kontrollkonsultasjoner. «Eldrebølgen» kan også forklare kommunenes sterke satsing på personell i pleie- og omsorgstjenesten. Det er imidlertid vanskelig å forstå at legetjenesten i institusjonene ikke er blitt tilsvarende opprustet, siden de sykeste av de gamle finnes på dette nivået.
Bedrede behandlingsmetoder øker overlevelsen. Medisinsk forskning fører til bedre metoder, som igjen fører til lengre overlevelse og dermed et mer langvarig behandlingsregime og større behov for medisinsk behandling, pleie og rehabilitering.
Tabell 3
Antall årsverk i kommunehelsetjenesten fordelt på personellgrupper 1993 – 2000
| Personellgrupper |
1993 |
1997 |
2000 |
Prosentvis økning. 1992 – 2000 |
| Leger |
3 223 |
3 351 |
3 532 |
9,6 |
| Helsesøstre |
1 355 |
1 578 |
1 714 |
26,5 |
| Sykepleiere |
11 590 |
14 665 |
16 089 |
38,8 |
| Hjelpepleiere |
22 373 |
27 629 |
28 845 |
28,9 |
| Vernepleiere |
1 440 |
2 129 |
2 905 |
101,7 |
Finansieringsordningene er blitt mer oppsplittet, og befolkningen har fått økt kjøpekraft. I perioden har de økonomiske rammebetingelsene endret seg «fra regulering til marked», i hvert fall i de mest folkerike strøkene i landet. Det offentlige finansierte mesteparten av behandlingsutgiftene i 1970-årene gjennom Rikstrygdeverket, og egenandelene var meget lave. Kommunehelseloven bidrog til en tredeling av finansieringen ved at kommunene fikk overført midler til avtaler med privatpraktiserende leger og fastlønnsleger, og egenandelene økte. Utviklingen har gått i retning av et mer markedsstyrt helsevesen.
Lønnsdifferensieringen har favorisert kurativ virksomhet. Med begrenset tid og et overskudd av arbeidsoppgaver kommer mange primærleger i en valgsituasjon. Vinneren i denne kampen om legetimer har vært kurative tjenester. Dette skyldes flere forhold, men en viktig faktor er avlønningen, som har vært bedre og mer fleksibel enn for forebyggende helsearbeid og samfunnsmedisinske oppgaver. I det lange løp vil idealisme og interesseprofil ikke være nok til å gjøre forebyggende helsearbeid konkurransedyktig som arbeidsfelt.
Markedsmekanismene er kompliserte og dels satt ut av spill på grunn av sosialpolitiske hensyn. I det norske helsevesenet er markedet manipulert fordi tjenestene på en innviklet måte er subsidiert av det offentlige.
Samfunnsmedisin og forebyggende legevirksomhet har mistet mye av sin institusjonelle støtte etter at prioritering og finansiering ble desentralisert. Distriktslegene hadde en 400 år lang tradisjon i Norge før de ble overført til kommunene i 1984. Dette var et uttrykk for at staten hadde ansvaret for primærlegetjenesten, og innebar to viktige støttefunksjoner for det samfunnsmedisinske og forebyggende helsearbeid (5): Distriktslegene hadde en tilhørighet til en organisasjon ledet av embetsmenn i Helsedirektoratet, dvs. toppen av det offentlige hierarkiet. Denne organiseringen gav tilgang til informasjon og ressurser uavhengig av kommunale prioriteringer. Etter at kommunehelseloven trådte i kraft, ble den sentrale støtten sterkt svekket. Mange kommuneleger i kombinert stilling fulgte markedets signaler og gikk over til mer rendyrket kurativ virksomhet.
Men det var ikke bare innen egen fagprofesjon at samfunnsmedisinerne mistet en del av sin ledende posisjon etter 1984: Innen pleie- og omsorg, som ble den største sektoren i helse- og sosialtjenesten i kommunene, overtok sykepleierne styringen, mens helsestasjons- og skolehelsetjeneste i sterkere grad ble helsesøstrenes domene. Dette var en utvikling som viste seg ganske tidlig etter at kommunehelseloven ble vedtatt, og i sin evaluering av resultatene etter de første fem årene skriver Romøren: «Helsefaglig kompetanse står svakt innen kommunehelsetjenestens lokale administrasjoner. Trivsel og tilpasning i kommunelegerollen er dårlig. Det er rekrutteringsvansker til yrket, og mye godt talent er allerede gått tapt. Mer kan komme til å følge etter» (6). En oppsummering av utviklingen av primærlegevirksomheten i Vestfold ti år etter at loven ble innført, dokumenterte denne utviklingen (7).
Muligens er utviklingen en del av et mønster som følger en utviklingsrekke med et lengre tidsperspektiv, og som innebærer at medisinen og legene har orientert seg mot kurativ virksomhet og i økende grad har overlatt samfunnsmedisinen og det forebyggende helsearbeidet til andre. Et godt eksempel er næringsmiddelkontrollen. Elvbakken skriver: «Lovgivingen om næringsmiddelkontroll tilhørte helseforvaltningen, men fra 1970-årene var dette ikke lenger selvsagt. Legene overlot næringsmiddelkontroll som felt til veterinærenes innflytelse i etterkrigstiden» (8).
Urbanisering og tilpasning til fastlegereformen har vært viktig. Et sentralt utviklingstrekk i Vestfold har vært oppblomstringen av avtaleløs praksis i siste del av perioden. Dette har først og fremst kommet de større bykommunene til gode. Det medisinske markedet trives best der det er mange kunder. Utviklingen av avtaleløs praksis kan betraktes som en utilsiktet bivirkning av kommunehelselovens finansieringssystem. I tillegg har en del leger hatt en taktisk begrunnelse for å slå seg ned i sentrale kommuner i påvente av fastlegereformen, som sikret ressursbasen for de legene som befant seg på rett sted til rett tid i 2000.
Det er altså i hovedsak tre forhold som i særlig grad har styrt disse legetjenestene:
Økning av behovene som følge av befolkningsutvikling og teknologiske landevinninger.
Overføring av ansvar og prioriteringer for helsetjenestene fra sentrale til lokale myndigheter, kombinert med lokale myndigheters prioriteringer av pleie- og omsorgstjenester.
Primærlegearbeidet endte opp som et lavprioritert område i et kommunalt utviklingsperspektiv, men kurative tjenester ble likevel vinneren innenfor de legetjenestene som styres av kommunehelseloven.
Dette må imidlertid ikke sees som isolerte hendelser. Den samme utviklingen finnes i forsterket grad innen sykehus (9). Kommunehelseloven har dermed gitt primærlegetjenestene en nødvendig lokal forankring, mens den tradisjonelle distriktslegetjenesten og samfunnsmedisinen langt på vei er blitt skjøvet ut.
Kombinasjonen av urbanisering, markedstilnærming og en oppsplittet finansiering av legevirksomheten vil fortsatt gi grobunn for økt ressurstilstrømming til kurative tjenester i sentrale strøk. Grunnlaget for denne utviklingen vil være fortsatt medisinsk-teknologisk og farmakologisk forskning. Dette betyr at samfunnsmedisin og forebyggende helsearbeid fremdeles vil ha trange kår innenfor det kommunale systemet, blant annet på grunn av langt lavere legelønninger og mindre ressurser.
To forhold gjør at man ikke umiddelbart kan generalisere om den fremtidige utvikling med basis i lærdommene fra denne perioden. Det ene er fastlegesystemet, som setter en mer effektiv begrensning for hvor mye av de nye legeressursene som kan kanaliseres inn i kurativ primærlegetjeneste, selv om det fortsatt er mulig for legene å være avtaleløse. Det andre er en helt ny situasjon som vil bli betinget av et fremtidig legeoverskudd. Grunnlaget for et skifte kan knyttes opp mot høy utdanningskapasitet for leger, ikke bare i Norge, men også i en rekke andre land i Europa. Stort sett er våre erfaringer basert på at leger har vært en mangelvare. Hva myndighetene skal gjøre når nyutdannede leger møter et mettet legemarked, finnes det ikke erfaringsmateriale om i moderne tid i Norge.