Background
. Delirium is a common neuropsychiatric syndrome characterized by disturbance of attention and consciousness developing over a short period of time. Symptoms tend to fluctuate during the course of the day. Delirium is by definition a direct physiological consequence of a general medical condition and is probably the most common presenting symptom of disease in old age.
Material and methods.
Literature review based on search on PubMed and Medline up to 31 December 2001 and a summary of several doctoral theses and our own clinical experience.
Results and interpretation.
Several recent intervention studies have clearly shown that delirium can be prevented and treated. Successful intervention programmes have been multifactorial and interdisciplinary, including assessment and treatment of underlying causes as well as prevention and treatment of factors endangering cerebral metabolism. In particular, cerebral hypoxemia caused by i.e. sleep-apnoea syndrome, anaemia, hypotension, pulmonary diseases, and heart failure is often easily prevented and treated.
Excellent nursing care seems to be a prerequisite for successful prevention and treatment of delirium. Acceptable scientific evidence for pharmacological treatment is still lacking; it is sometimes necessary but should be used with caution. If sedation is acceptable, clomethiazol is the drug of choice but if the delirium is complicated by frightening hallucinations and agitation, haloperidol or risperidone can be used but only for short periods. Cholinesterase inhibitors are probably a better choice, though randomised treatment studies are still lacking.
Delirium eller akut konfusionstillstånd är ett vanligt neuropsykiatriskt syndrom som främst drabbar sköra äldre människor (1). Det finns få diagnoser där terminologin har varit så förvirrande. I tabell 1 finns en sammanställning av termer som har används som synonymer för delirium i engelskspråkig litteratur. Den brokiga terminologin ger uttryck både för att ett delirium kan uppträda med mycket varierande symtomatologi men också att ett delirium kan ha många olika orsaker. Redan Hippokrates beskrev delirium för över 2000 år sedan och flera av hans iakttagelser är fortfarande relevanta. Han beskrev bl.a. att ett delirium med hög feber ofta ledde till döden men också att när en deliriös patient kunde komma till ro och sova så var det ett prognostiskt gott tecken.
Tabell 1
Synonymer för delirium i engelskspråkig litteratur
Acute brain dysfunction | Mental confusion |
Acute brain failure | Metabolic encephalopathy |
Acute brain syndrome | Organic brain syndrome |
Acute cerebral insufficiency | Organic confusion |
Acute cognitive disorder | Pharmacotoxic psychosis |
Acute confusion | Phrenitis |
Acute confusional state | Phrensy |
Acute confusional insanity | Postanesthetic delirium |
Acute exogenous metabolic | Postoperative confusion |
encephlopathy | Postoperative delirium |
Acute organic brain syndrome | Postoperative insanity |
Acute organic psychosis | Postoperative psychosis |
Acute organic reaction | Pseudodementia |
Acute psychoorganic syndrome | Pseudosenility |
Acute organic syndrome | Reversible cognitive dysfunction |
Agitated confusion | Reversible dementia |
Agitated delirium | Reversible madness |
Agitated state | Reversible toxic psychosis |
Brain dysfunction | Senile delirium |
Cerebral insufficiency syndrome | States of excitement |
Clouded state | Subacute befuddlement |
Confusion | Symptomatic psychoses |
Confusional state | Toxic confusion |
Delayed psychosis | Toxic confusional state |
Deliria of fever | Toxic delirious reaction |
Delirious state | Toxic delirium |
Delirium | Toxic encephalopathy |
Delirium nervosum | Toxic-infectious psychoses |
Dialysis disequilibrium syndrome | Toxic psychosis |
Dysergastic reaction | Transient behavioural syndrome |
Encephalopathy | Transient cognitive disorder |
Emergency delirium | Uremic encephalopathy |
Exogenous psychosis | Vascular psychotic organic |
Infective exhaustive psychosis | brain syndrome |
Intensive care syndrome |
Per definition är tillståndet reversibelt och alltså möjligt att förebygga och behandla. Syndromet karakteriseras främst av nedsatt uppmärksamhet och koncentrationsförmåga samt störd kognition. Det mest typiska som ofta underlättar diagnostiken är att personens mentala tillstånd växlar, ibland även under pågående undersökning. I tabell 2 presenteras kriterierna för delirium enligt DSM-IV (2) och ICD-10. DSM-III-R och DSM-IV kriterier har används i nästan alla vetenskapliga studier som publicerats det sista årtiondet. DSM-IV delar in delirium i fem grupper:
-
1. Delirium orsakat av somatisk sjukdom
-
2. Delirium orsakat av läkemedel eller annan kemisk substans
-
3. Delirium i samband med abstinensreaktion
-
4. Delirium orsakat av multipla faktorer och
-
5. Delirium ospecificerat
Tabell 2
Diagnostiska kriterier för delirium
Diagnostiska kriterier för delirium enligt DSM-IV (1994) |
A. Grumlat medvetande med nedsatt förmåga att fixera, bibehålla och ändra uppmärksamheten främst i relation till stimuli från omgivningen. Patienten distraheras lätt av irrelevanta stimuli. |
B. Påverkan på patientens kognition( t.ex. minnesstörning, desorientering eller påverkan på talet) eller utveckling av perceptionsstörningar som inte enbart kan förklaras av en tidigare diagnosticerad demenssjukdom. |
C. Symtomen utvecklas på kort tid (timmar eller dagar) och fluktuerar under dygnet och från dag till dag. |
D. Från anamnes, undersökning och/eller laborationer kan en eller flera etiologiska organiska faktorer identifieras. |
Diagnostiska kriterier för delirium enligt ICD-10 (1997) |
– F05 Delirium ej framkallat av alkohol eller andra psykoaktiva substanser. |
Ett etiologiskt ospecifikt, organiskt cerebralt syndrom som karakteriseras av samtidigt uppträdande störningar av medvetande, uppmärksamhet, uppfattningsförmåga, tänkande, minne, psykomotorisk function, emotioner och sömn-vakenhet. Syndromets varaktighet växlar och svårighetsgraden varierar från mild till mycket uttalad. |
– F10-F19 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol eller andra psykoaktiva substanser |
T.ex.: F10.5 Alkoholabstinens med delirium |
Dessutom anger man om ett delirium uppträder som en komplikation till en befintlig demenssjukdom eller ej. Delirium drabbar framförallt äldre människor i samband med akuta sjukdomstillstånd. Efter akut operation för höftfraktur drabbas 30 – 60 % av delirium och 15 – 30 % av äldre människor som inlägges akut på en invärtesmedicinsk avdelning drabbas av delirium. På sjukhem och ålderdomshem drabbas 20 – 50 % av de boende, särskilt de med demenssjukdom eller stroke, av delirium ofta på grund av t.ex. infektioner eller läkemedelsbiverkningar (1, 3).
Denna översiktsartikel grundar sig på litteratursökning i PubMed och Medline t.o.m. 31.12. 2001 samt på tre publicerade doktorsavhandlingar och fyra pågående doktorandprojekt vid vår institution. Alla publicerade behandlingsstudier som visat effect på delirium finns med i refrenslistan.
Olika typer av delirium
Det är viktigt att känna till att delirium hos olika individer och delirium med olika etiologi kan uppvisa stora skillnader i symtomprofil (4). Enklast att känna igen är ett hyperaktivt delirium där patienten ofta är psykiskt och motoriskt orolig och störande och ofta uppvisar hallucinationer. Ett hypoaktivt delirium kan som regel endast upptäckas genom att man vid kognitiv testning av patienten upptäcker en störd koncentration och uppmärksamhet ofta med desorientering till tid, rum och situation. Ett hypoaktivt delirium leder ofta felaktigt till att man betraktar patienten som dement eller inte alls upptäcker att patienten har en kognitiv störning. Vissa patienter växlar mellan hypoaktivt och hyperaktivt delirium vilket ofta kallas för ett mixed delirium.
Hypoaktivt delirium förefaller att ha sämre prognos med avseende på mortalitet vilket kan bero på allvarligare bakomliggande orsaker som t.ex. lever och njurinsufficiens men det kan också bero på att ett hypoaktivt delirium upptäcks senare och patienten utreds och behandlas inte för den bakomliggande orsaken.
Etiologi och utredning
Vid utredning av en deliriös patient är det viktigt att från närstående få information om patientens tidigare kognitiva funktion och om den har förändrats. Om man är osäker om patientens nedsatta kognition och uppmärksamhet är en del av en demenssjukdom eller inte, är det att rekommendera att betrakta tillståndet som ett delirium och utreda patienten för bakomliggande orsaker. Vid demenssjukdom är patientens kognitiva nivå oftast konstant nedsatt och varierar inte nämnvärt från vecka till vecka eller ens från månad till månad och varierar den dementes kognition bör ett delirium misstänkas och patienten utredas för bakomliggande utlösande orsaker. Ett delirium hos en demenssjuk människa kan många gånger orsakas av till synes obetydliga påfrestningar som t.ex. en urinvägsinfektion, tandvärk, ögondroppar mot glaucom eller bara stressen av att komma till en främmande miljö (tab 3).
Tabell 3
Vanliga orsaker till delirium hos människor med demenssjukdom
Överstimulering respektive isolering med brist på sinnesintryck (Uppfyller inte DSM-IV kriterierna som etiologisk orsak till delirium) |
Läkemedel |
Infektioner (urinvägsinfektioner, pneumoni(feber, hypoxi) etc.) |
Obstipation |
Smärta (ledvärk, tandvärk etc.) |
Urinretention (yttrar sig oftast som inkontinens och delirium) |
Sömnapnesyndrom (ger oftast delirium under natt och morgontimmarna) |
Hjärtinfarkt (oftast utan smärta) |
Lungembolism |
Intorkning, elektrolytrubbningar |
Närings och energibrist (hypogykemi, etc.) |
Slaganfall |
Epilepsi |
Depression (hyperkortisolism?) |
Anemi (blödande magsår etc.) |
Frakturer |
När en patient med delirium kommer in på en akutmottagning är de bakomliggande och utlösande orsakerna oftast delvis andra än hos människor med demenssjukdom. I tabell 4 presenteras de vanligaste och viktigaste orsakerna till delirium som på ett rimligt sätt måste uteslutas snarast möjligt eftersom flertalet av dem kan vara livshotande. Att sedera en patient med delirium kan ibland omöjliggöra korrekt diagnostik och bidraga till att man inte upptäcker att t.ex. patientens subduralhematom progredierar. Patienten med delirium kan ofta inte lämna någon smärtanamnes vilket kan leda till att man inte upptäcker hjärtinfarkter, magsår och frakturer.
Tabell 4
Vanliga orsaker till delirium hos patienter som inkommer till en akutmottagning och som omedelbart bör uteslutas helst innan man överväger att sedera patienten
Skalltrauma (subduralhematom) |
Hypoxi, anemi |
Frakturer |
Urinretention |
Slaganfall |
Hjärtinfarkt |
Lungemboli |
Intoxikationer (läkemedel etc.) |
Akut buk |
Infektioner (meningit, sepsis, pneumoni etc.) |
Endokrina akuta tillstånd (hypoglykemi, binjuresvikt etc.) |
Elektrolytrubbningar |
Patofysiologi
Delirium drabbar främst äldre människor med nedsatt cerebral kapacitet i form av t.ex. demenssjukdom, tidigare slaganfall, depression men även människor behandlade med läkemedel som hämmar mentala funktioner. Framförallt finns det således bevis för att brist på eller störd acetylcholinmetabolism är en central mekanism vid delirium (5). När det gäller läkemedel är det främst läkemedel med antikolinerg effekt som kan både öka risken för delirium men även direkt utlösa ett delirium. Exempel på vanliga läkemedel hos äldre med antikolinerg effekt är t.ex. neuroleptika, antidepressiva, antihistaminergika men även ett så vanligt läkemedel som furosemid har relativt kraftig antikolinerg effekt (6).
Behandlingsprinciper
En äldre människa som drabbas av delirium har som regel en nedsatt metabol kapacitet med sänkta transmittornivåer i hjärnan. Detta innebär i sin tur att behandling av ett delirium i första hand bör bygga på principen att ersätta eller kompensera bristen på signalsubstans och inte ytterligare hämma en redan försvagad hjärnfunktion. Hos den enskilda patienten är det oftast omöjligt att avgöra vilka cerebrala metabola störningar som föreligger men om inte omedelbar fara för att patienten skadar sig själv eller omgivningen bör man i första hand pröva läkemedel som höjer acetylkolinnivåerna i hjärnan.
Hittills finns dock endast fallbeskrivningar av behandling av delirium med physostigmin eller andra acetylkolinesterashämmare och behovet av randomiserade behandlingsstudier är stort.
Oavsett om patienten svarar bra på insatt farmakologisk behandling måste den bakomliggande, utlösande orsaken utredas och behandlas. Oftast föreligger flera bakomliggande bidragande och utlösande orsaker och samtliga dessa bör om möjligt åtgärdas. Ett delirium som drabbar en skör gammal människa innebär ofta inledningen på en ond cirkel där deliriet genom bl.a. påslag av stresshormoner i form av t.ex. cortisol underhåller sig själv (7). Att bryta den onda cirkeln genom att skapa trygghet eller att få patienten att sova kan ofta vara en framgångsrik strategi. Eftersom sömnapné och andningsdepression är vanligt hos äldre bör patienten i första hand sederas med clomethiazol (Heminevrin) som förfaller ha en skyddande effekt mot cerebral hypoxi. Postoperativt delirium är vanligt främst efter akuta operationer hos äldre. Detta tyder på att stress troligen medierat via cortisol bidrar till utvecklingen av delirium.
Att genom god omvårdnad få patienten att känna trygghet är en av hörnstenarna i att förebygga delirium postoperativt. God omvårdnad med en klar och tydlig vårdmiljö och systematisk orientering av patienten till den aktuella situationen har även visat sig effektivt mot delirium på invärtesmedicinska avdelningar (8). En annan viktig orsak till postoperativt delirium är cerebral hypoxi som kan orsakas av t.ex. hypoventilation, andningsdepression, blödningsanemi och/eller blodtrycksfall. Även förhöjd kroppstemperatur ökar behovet av syretillförsel med ca 10 % för varje grads temperaturförhöjning. Lungembolier, fettembolier efter frakturer, pneumoni men även hjärtarytmier och hjärtsvikt kan försämra den cerebrala syresättningen.
Obstruktiva sömnapnésyndrom ökar risken för delirium och är mycket vanligt bland äldre sköra personer (9). Bland äldre som haft slaganfall har 60 – 90 % sömnapnesyndrom och ca 30 % av äldre patienter på en thoraxavdelning lider av sömnapnesyndrom. Mer än hälften av gamla som vårdas på sjukhem lider av sömnapnesyndrom (10). Det har t.ex. rapporterats att morgon delirium är vanliga bland sjukhemsboende och en trolig förklaring skulle kunna vara den höga förekomsten av sömnapnesyndrom (11). Flera fallrapporter har beskrivit att delirium kan botats med CPAP behandling om patienten har ett obstruktiva sömnapnesyndrom (12).
Trots att delirium är mycket vanligt bland sköra äldre människor, orsakar långa vårdtider och är mycket plågsamt för den drabbade och hans/hennes närstående, finns det få behandlingsstudier. Under senare år har dock några intressanta behandlingsstudier publicerats som främst har fokuserat på möjligheten att förebygga att sköra äldre människor drabbas av delirium efter höftoperationer och vid inläggning på medicinavdelningar (8, 13 – 15).
Att förebygga och behandla delirium är en utmaning som sätter sjukvårdens kompetens och skicklighet på svåra prov. Främst är det en mycket kvalificerad diagnostisk utmaning som sätter läkarens kliniska skicklighet på prov. Samtidigt finns det knappast någon patientgrupp som ställer så stora krav på god omvårdnad och där den ”goda omvårdnaden” är nödvändig för att ett delirium skall kunna behandlas framgångsrikt. Hela teamet av personal och anhöriga måste samarbeta för att kunna hjälpa patienten. Det är enklare att räkna upp de diagnoser, komplikationer och läkemedel som inte kan orsaka delirium än motsatsen. Ju äldre och skörare den deliriösa patienten är desto större är utmaningen. Incidensen och prevalensen av delirium på en vårdavdelning är sannolikt ett av de bästa måtten på avdelningens vårdkvalitet.
Behandlingsrekommendationer
Samtliga framgångsrika behandlingsstudier av delirium är multifaktoriella interventionsprogram vilket gör det omöjligt att avgöra vilka åtgärder som har störst effekt (8, 13 – 19). Att säkerställa adekvat tillförsel av syre till hjärnan förefaller dock vara en förutsättning för all effektiv behandling av delirium. När det gäller farmakologisk behandling av patienter med delirium saknas tillfredsställande dokumentation. Flertalet behandlingsrekommendationer bygger på okontrollerade studier eller på behandlingstradition (20 – 27). Behovet av randomiserade farmakologiska behandlingsstudier är stort. Vårdprogrammet som presenteras i tabell 5 (29 – 31) grundar sig främst på behandlingsstudier av patienter med höftfraktur men flertalet av behandlingsrekommendationerna torde även kunna tillämpas på andra grupper av patienter som drabbas av delirium.
Tabell 5
Behandlingsrekommendationer grundade på publicerade behandlingsstudier, publicerade behandlingsrekommendationer samt egna kliniska erfarenheter
1. Noggrann utredning för att upptäcka och behandla utlösande faktorer (bl.a. några av de vanligaste orsakerna som presenteras i tabell 3 och 4). |
2. Adekvat syretillförsel till hjärnan. |
|
3. Normalisera glukos, vätske och elektrolybalansen. |
|
4. Förebygg och behandla smärta. |
|
5. Sätt ut ej livsnödvändig medicin. |
|
6. Observera och behandla störningar i tarm och blåsfunktion. |
|
7. Adekvat näringsintag. |
|
8. Tidig mobilisering och rehabilitering. |
|
9. Prevention och tidig upptäckt av postoperativa komplikationer. |
|
10. Skapa en tydlig, lugn och trygg omgivning. |
|
11. Farmakologisk behandling av delirium. |
|
|
- 1.
Sandberg O, Gustafson Y, Brännström B, Bucht G. Prevalence of dementia, delirium and psychiatric symptoms in various care settings for the elderly. Scand J Soc Med 1998; 26: 56 – 62.
- 2.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed. (DSM-IV). Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
- 3.
Bucht G, Gustafson Y, Sandberg O. Epidemiology of delirium. Dement Geriatr Cogn Disord 1999; 10: 315 – 8.
- 4.
O’Keeffe ST. Clinical subtypes of delirium in the elderly. Dementia Geriatr Cognitive Disord 1999; 10: 380 – 5.
- 5.
Flacker JM, Lipsitz LA. Neural mechanisms of delirium: current hypotheses and evolving concepts. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 1999; 54: B239 – 46.
- 6.
Tune LE. Anticholinergic effekts of medication in elderly patients. J Clin Psychiatry 2001; 62: 11 – 4.
- 7.
Gustafson Y, Olsson T, Asplund K, Hägg E. Acute confusional state (delirium) early after stroke is associated with hyper-cortisolism. Cerebrovasc Dis 1993; 3: 33 – 8.
- 8.
Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier PA, Leo-Summers L, Acampora D, Holford TR, Cooney LM jr. A multicomponent intervention to prevent delirium in hospitalised older patients. N Engl J Med 1999; 340: 669 – 76.
- 9.
Sandberg O, Franklin KA, Bucht G, Gustafson Y. Sleep-apnea, delirium, depression, cognition and ADL-ability after stroke. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 391 – 7.
- 10.
Ancoli-Israel S, Klauber MR, Butters N, Parker L, Kripke DF. Dementia in institutionalized elderly: relation to sleep apnea. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 258 – 63.
- 11.
Sandberg O, Brännström B, Gustafson Y, Bucht G. Clinical profile of delirium in older patients. J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1300 – 6.
- 12.
Whitney JF, Gannon DE. Obstructive sleep apnea presenting as acute delirium. Am J Emerg Med 1996; 14: 270 – 1.
- 13.
Lundström M, Edlund A, Lundström G, Gustafson Y. A reorganisation of medical and nursing care reduced the incidence of postoperative delirium and improved rehabilitation outcome in patients treated for femoral neck fractures. Scand J Caring Sci 1999; 13: 193 – 200.
- 14.
Marcantonio ER, Flacker JM, Wright JR, Resnik NM. Reducing delirium after hip fracture: a randomised trial. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 516 – 22.
- 15.
Milisen K, Foreman MD, Abraham IL, De Geest S, Godderis J, Vandermeulen E et al. A nurse-led interdisciplinary intervention program for delirium in elderly hip-fracture patients. J Am Geriatr Soc 2001; 49: 523 – 32.
- 16.
Williams MA, Campbell EB, Raynor WJ, Mlynarczyk SM, Ward SE. Reducing acute confusional states in elderly patients with hip fractures. Res Nurs Health 1985; 8: 329 – 37.
- 17.
Cole MG, Primeau FJ, Bailey RF, Bonnycastle MJ, Masciarelli F, Engelsmann F et al. Systematic intervention for elderly inpatients with delirium: a randomized trial. Can Med Assoc J 1994; 275: 852 – 7.
- 18.
Bowman AM. Sleep satisfaction, perceived pain and acute confusion in elderly clients undergoing orthopaedic procedures. J Adv Nurs 1997; 26: 550 – 64.
- 19.
Gustafson Y, Brännström B, Berggren D, Ragnarsson J-I, Sigaard J, Bucht G et al. A geriatric-anesthesiologic program aimed at reducing acute confusional states in elderly patients treated for femoral neck fractures. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 655 – 62.
- 20.
Bostwick JM, Masterson BJ. Psychopharmacological treatment of delirium to restore mental capacity. Psychosomatics 1998; 39: 112 – 7.
- 21.
Breitbart W, Marotta R, Platt MM, Weisman H, Derevenco M, Grau C et al. A double blind trial of haloperidol, chlorpromazine and lorazepam in the treatment of delirium in hospitalised AIDS patients. Am J Psychiatry 1996; 153: 231 – 7.
- 22.
Platt MM, Breitbart W, Smith M, Marotta R, Weisman H, Jacobsen PB. Efficacy of neuroleptics for hypoactive delirium. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1994; 6: 66 – 7.
- 23.
Sipahimalani A, Masand PS. Olanzapine in the treatment of delirium. Psychosomatics 1998; 39: 422 – 30.
- 24.
Sipahimalani A, Sime R, Masand P. Treatment of delirium with risperidone. Int J Geriatr Psychopharmacol 1997; 1: 24 – 6.
- 25.
Someya T, Endo T, Hara T, Yagi G, Suzuki J. A survey on the drug therapy for delirium. Psychiatry Clin Neurosci 2001; 55: 397 – 401.
- 26.
Kim KS, Pae CU, Chae JH, Bahk WM, Jun T. An open pilot trial of olanzapine for delirium in the Korean population. Psychiatry Clin Neurosci 2001; 55: 515 – 9.
- 27.
Skjerve A, Nygaard HA. Improvement in sundowning in dementia with Lewy bodies after treatment with donepezil. Int J Geriatr Psychiatry 2000; 15: 1147 – 51.
- 28.
Nakamura J, Uchimura N, Yamada S, Nakazawa Y. Does plasma free-3-methoxy-4-hydroxyphenyl(ethylene)glycol increase the delirious state? A comparison of the effects of mianserin and haloperidol on delirium. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12: 147 – 52.
- 29.
American Psychiatric Association. Practice guidelines for the treatment of patients with delirium. Washington, DC: APA, 1999.
- 30.
Meagher DJ. Delirium: optimising management. BMJ 2001; 322: 144 – 9.
- 31.
Mayo-Smith MF. Pharmacological management of alcohol withdrawal: a meta-analysis and evidence-based practice guideline. JAMA 1997; 278: 144 – 51.