Diagnostik af vitamin B12-mangel

Anne-Mette Hvas, Ebba Nexø Om forfatterne

Er vitamin B12-mangel en sjælden sygdom, der forekommer med en prævalens på bare 0,1 %, eller er det en langt hyppigere tilstand, specielt i den ældre del af befolkningen? Spørgsmålet har været til debat, lige siden analysen af plasma-methylmalonat (P-MMA) blev indført for ca. ti år siden som et muligt alternativ til analyse af vitamin B12 i blodet (P-cobalaminer) (1).

P-MMA stiger, når man mangler vitamin B12, og en øget koncentration ses hos op til 15 % af ældrebefolkningen (2). Det har fået mange til at betragte vitamin B12-mangel som en hyppig tilstand, og nogle mener, at der bør gøres en aktiv indsats for at finde de ældre medborgere, der har et forhøjet P-MMA, således at de straks kan sættes i behandling og dermed undgå at udvikle kliniske tegn på vitaminmangel. Andre mener, at dette vil føre til et overforbrug af den relativt dyre P-MMA analyse og dernæst til en massiv overbehandling.

En tredjedel af de patienter, der i vore studier har fået målt P-MMA, har en værdi over referenceintervallet (> 0,28  µ mol/l). Hos langt de fleste er koncentrationen dog lavere end det, man typisk ser hos patienter med klassisk vitamin B12-mangel (perniciøs anæmi).

Hos en gruppe på mere end 400 patienter, der trods et forhøjet P-MMA ikke var sat i vitamin B12-behandling, gentog vi analysen eet til fire år senere. Koncentrationen af P-MMA var faldet til en værdi inden for referenceintervallet hos omkring halvdelen, og kun hos få patienter så vi en yderligere stigning (3). Hos disse godt 400 patienter fandt vi en øget forekomst af de i øvrigt ret uspecifikke kliniske tegn på tidlig vitamin B12-mangel. Men det var ikke muligt ud fra P-MMA niveauet at forudsige, hvilke patienter der havde eller ville udvikle kliniske tegn på vitamin B12-mangel i løbet af eet til fire år (3). Resultaterne tyder på, at der ikke er nogen entydig sammenhæng mellem et moderat forhøjet P-MMA og risikoen for at udvikle vitamin B12-mangel.

Behandling med vitamin B12 er stort set uden bivirkninger, og mange læger kan berette om enkeltstående tilfælde, hvor vitamin B12-behandling har haft en overordentlig gunstig effekt hos patienter med ukarakteristiske symptomer, eventuelt kombineret med et forhøjet P-MMA. Også mere systematiske studier har vist en gavnlig effekt af vitamin B12-behandling hos sådanne patienter (4, 5). Alt dette kan friste til meget vide grænser for at påbegynde behandlingen. Men en afklaring af, om alle patienter med et forhøjet P-MMA vil have gavn af behandling med vitamin B12, kræver randomiserede, placebo-kontrollerede, blindede behandlingsforsøg. Et nyligt publiceret studie viste ingen eller yderst begrænset klinisk effekt hos 140 patienter med P-MMA over 0,40 µ mol/l randomiseret til tre måneders behandling med placebo eller vitamin B12-injektioner (6). Studiet kan naturligvis ikke afvise, at patienterne på længere sigt kunne have glæde af behandling, men det stiller i høj grad spørgsmål ved, om alle patienter med moderat forhøjet P-MMA bør behandles med vitamin B12.

P-homocystein stiger ligeledes hos patienter med vitamin B12-mangel, og måling af denne parameter kan betragtes som et alternativ til måling af P-MMA. Det er dog et problem, at prøvetagningsomstændighederne skal være nøje standardiserede, at P-homocystein er afhængig af både alder og køn, og at koncentrationen også stiger ved mangel på folat og vitamin B₆. Såfremt problemstillingen er mistanke om vitamin B12-mangel, vil vi derfor anbefale anvendelse af P-MMA snarere end P-homocystein.

Vitamin B12-mangel bør mistænkes hos patienter med uafklaret anæmi, uafklarede neuro-psykiatriske symptomer og/eller gastrointestinale sygdomme. Men vi finder ikke, at der på nuværende tidspunkt er belæg for at screene dele af befolkningen.

Fagligt set kan man med lige stor ret anvende P-MMA og P-cobalaminer som den indledende analyse. Inddrages økonomiske overvejelser, anbefaler vi – i øvrigt i god overensstemmelse med vore norske kolleger (7, 8) – at anvende P-cobalaminer som primær analyse. Konkrete beslutningsgrænser må tilpasses det lokale laboratoriums referenceintervaller og må fortsat fastsættes på baggrund af en konsensus. Vore beslutningsgrænser tager udgangspunkt i et referenceinterval for P-cobalaminer på 200 – 600 pmol/l og for P-MMA på 0,08 – 0,28 µ mol/l.

Vi anbefaler, at mistanke om vitamin B12-mangel opretholdes, hvis P-cobalaminer er vel under referenceintervallets nedre grænse, og at mistanken almindeligvis frafaldes, hvis P-cobalaminer er vel inden for referenceintervallet. I den mellemliggende gråzone (125 – 250 pmol/l) anbefaler vi, at der suppleres med P-MMA. For de patienter, hvis P-MMA værdi også ligger i gråzonen (0,29 – 0,75 µ mol/l) anbefaler vi, at analyserne gentages efter cirka eet år.

1

Rasmussen K. Solid-phase sample extraction for rapid determination of methylmalonic acid in serum and urine by a stable-isotope-dilution method. Clin Chem 1989; 35: 260 – 4.

2

Pennypacker LC, Allen RH, Kelly JP, Matthews LM, Grigsby J, Kaye K et al. High prevalence of cobalamin deficiency in elderly outpatients. J Am Geriatr Soc 1992; 40: 1197 – 204.

3

Hvas AM, Ellegaard J, Nexø E. Increased plasma methylmalonic acid does not predict clinical manifestations of vitamin B-12 deficiency. Arch Intern Med 2001; 161: 1534 – 41.

4

Stabler SP, Allen RH, Savage DG, Lindenbaum J. Clinical spectrum and diagnosis of cobalamin deficiency. Blood 1990; 76: 871 – 81.

5

Healton EB, Savage DG, Brust JC, Garrett TJ, Lindenbaum J. Neurologic aspects of cobalamin deficiency. Medicine (Baltimore) 1991; 70: 229 – 45.

6

Hvas AM, Ellegaard J, Nexø E. Vitamin B-12 treatment normalizes metabolic markers but has limited clinical effect: a randomized placebo-controlled study. Clin Chem 2001; 47: 1396 – 404.

7

Hølleland G, Schneede J, Ueland PM, Lund PK, Refsum H, Sandberg S. Cobalamin deficiency in general practice. Assessment of the diagnostic utility and cost-benefit analysis of methylmalonic acid determination in relation to current diagnostic strategies. Clin Chem 1999; 45: 189 – 98.

8

Bolann BJ, Solli JD, Schneede J, Grottum KA, Loraas A, Stokkeland M et al. Evaluation of indicators of cobalamin deficiency defined as cobalamin-induced reduction in increased serum methylmalonic acid. Clin Chem 2000; 46: 1744 – 50.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler