Undersøkelser av hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet

Basalfagene
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet brukes til å måle aktiviteten i det autonome nervesystemet. Hjertefrekvensvariabilitet er et mål på den toniske autonome kontrollen over hjertefrekvensen, mens baroreflekssensitivitet er uttrykk for den dynamiske autonome kontrollen av hjertefrekvensen.

    I denne artikkelen går vi gjennom de mest brukte teknikkene til å måle hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet, og presenterer resultater fra våre egne samt et utvalg andre studier.

    Det er en mulig sammenheng mellom hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet og risiko for maligne ventrikulære arytmier og plutselig død hos pasienter med hjertesykdom. De samme parametrene er forstyrret hos personer med hypertensjon. Man har også forsøkt å monitorere narkosedybde ved hjelp av hjertefrekvensvariabilitet.

    Til tross for at disse metodene har vist seg å være nyttig i eksperimentelle studier, har resultatene fra kliniske undersøkelser vært usikre. Det er derfor nødvendig med flere studier før disse metodene eventuelt kan anvendes i klinisk virke.

    Abstract

    Background.

    Heart rate variability and baroreflex sensitivity are used to assess the activity in the autonomic nervous system. Heart rate variability is a measure of the tonic autonomic heart rate control, whereas baroreflex sensitivity measures the dynamic autonomic heart rate control.

    Material and methods.

    On the basis of relevant literature and our own research, this article reviews the most commonly used techniques for measuring heart rate variability and baroreflex sensitivity, as well as results from selected studies.

    Results.

    Reduced heart rate variability and reduced baroreflex sensitivity may be related to increased risk for malignant ventricular arrhythmias and sudden death in patients with coronary artery disease. These parameters are also distorted in patients with hypertension. Furthermore, heart rate variability has been suggested as a tool for monitoring anaesthesia depth.

    Interpretation.

    Even though these methods are useful in pathophysiological studies of the autonomic nervous system, results from clinical studies have been diverging. Further investigation is required before these methods may be incorporated in clinical practice.

    Artikkel

    I løpet av de siste tiårene er metoder for måling av hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet blitt brukt til å undersøke sammenhengen mellom det autonome nervesystemet og kretsløpsorganene. Metodene har vist seg nyttige i basalmedisinske studier. De er også utprøvd i klinisk forskning innen kardiologi hvor det er funnet mulige sammenhenger mellom resultatene av slike målinger og kardiovaskulær sykelighet og død. Innen anestesiologi er hjertefrekvensvariabilitet foreslått brukt til å monitorere narkosedybde.

    I denne artikkelen vil vi først beskrive fysiologiske mekanismer for hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet. Deretter redegjør vi for de vanligst brukte målemetodene, og gjengir så funn fra kliniske studier. Til slutt diskuterer vi metoder og funn i lys av mulig nytte i eksperimentell forskning og i klinisk praksis.

    Fysiologiske prinsipper

    Fysiologiske prinsipper

    Den delen av det autonome nervesystemet som styrer blodtrykk og hjertefrekvens, består av to komplementære deler (fig 1). Efferent sympatisk aktivitet fører til at noradrenalin og adrenalin skilles ut fra sympatiske nerveterminaler og binyremargen. Katekolaminene stimulerer adrenerge betareseptorer på hjertemuskelcellenes overflate. Dette får hjertet til å kontrahere kraftigere og hjertefrekvensen til å øke (1). Adrenalin og noradrenalin inaktiveres ved opptak i cellene for metabolisering, plassering i lagringsvesikler eller ved utskilling i urin (1). Efferent parasympatisk aktivitet gjør at acetylkolin frisettes fra de vagale intrakardiale gangliene. Denne nevrotransmitteren binder seg til muskarinreseptorer i hjertet. Stimulering av disse reseptorene hemmer bl.a. depolariseringshastigheten i sinusknuten og bremser atrioventrikulær overledningstid slik at hjertefrekvensen reduseres (2). Acetylkolin inaktiveres av acetylkolinesterase få sekunder etter frisetting (1, 3).

    Kardiovaskulært senter i hjernens forlengede marg er «sentralen» for både det parasympatiske og det sympatiske nervesystemet. Hit kommer det afferente sympatiske og parasympatiske nervebaner fra sensorer i blodsirkulasjonen, og efferente baner går ut til organer og sensorer.

    De arterielle baroreseptorene er lokalisert ved delingsstedet av a. carotis, i aortabuen og koronararteriene. Disse reseptorene reagerer med økt fyring i deres afferente nervebaner dersom blodåreveggen strekkes (4). Økt trykk i disse arteriene strekker blodåreveggen, og forårsaker en reduksjon i hjertefrekvensen i løpet av brøkdelen av et sekund (5). Den korte latenstiden er forenlig med at responsen er vagalt mediert (4). Volumreseptorer finnes i de store venene og i hjertets atrier. Disse reseptorene er følsomme for endring i blodvolum. Stimulering av dem avstedkommer en rekke responser. Disse responsene er tregere enn responsene som skyldes aktivering av de arterielle baroreseptorene. Ved fall i blodvolum øker hjertefrekvensen, men denne responsen inntreffer tidligst 20 – 30 sekunder etter stimulering av volumreseptoren (4). Responser med så lang latenstiden kan være mediert av både sympatikus og parasympatikus.

    Et hjerte uten innervasjon og påvirkning av adrenalin slår ca. 120 ganger i minuttet (4). Hos en frisk person bestemmes hjertefrekvensen av intensitet og balanse mellom parasympatisk og sympatisk aktivitet. I hvile er hjertefrekvensen normalt ca. 60 slag i minuttet, hvilket betyr at parasympatisk stimulering dominerer (4).

    Respiratorisk fremkalt sinusarytmi er forårsaket av rytmisk variasjon i parasympatisk stimulering av hjertet. Ved inspirasjon lages et undertrykk i brysthulen, noe som øker venøs tilbakestrømning til hjertet. Blodfyllingen av hjertet øker, og via Frank-Starling-mekanismen stiger blodtrykket. Dette registreres av de arterielle baroreseptorene, som intensiverer afferent parasympatisk signalaktivitet. Kardiovaskulært senter reagerer på denne stimuleringen ved å øke efferent parasympatisk fyring, noe som bremser hjertefrekvensen. Ved ekspirasjon skjer det motsatte. Det er også funnet nervetråder som tar snarveien mellom kardiovaskulært senter og respirasjonssenteret, og sannsynligvis bidrar aktivitet i disse banene til sinusarytmi (6).

    Hjertefrekvensvariabilitet

    Hjertefrekvensvariabilitet

    Ved analyse av hjertefrekvensvariabilitet brukes vanligvis EKG, men alle typer registreringer av hjertefrekvens fra hjerteslag til hjerteslag kan brukes dersom de har god kvalitet. Opptakets lengde kan variere fra fem minutter til ett døgn eller lenger. Ved lengre registreringer brukes vanligvis Holter-EKG. Hjertefrekvensvariabilitet kan beregnes ved hjelp av kommersielt tilgjengelig programvare for datamaskin. Opptakene som brukes til hjertefrekvensvariabilitet må renses for ekstraslag og uregelmessigheter. Eventuelle «hull» må deretter fylles ved hjelp av interpolering av intervallene mellom etterfølgende hjerteslag (RR-intervall (fig 2)) før og etter «hullet».

    Seriene som analyseres må også være stasjonære, dvs. at det ikke er noen trend i signalet. Hjertefrekvensen gjennom et helt døgn er hos de fleste mennesker stasjonær, ettersom den innimellom øker, men deretter returnerer til hvilepuls.

    Fra EKG-registreringene beregnes det serier med tidsintervaller mellom etterfølgende hjerteslag. Disse måles i millisekunder (ms), og kalles RR- eller NN-intervaller (NN står for normalt til normalt slag).

    Tids-domene (time domain)-hjertefrekvensvariabilitet er statistisk kartlegging av RR-intervallene i en registrering, f.eks. gjennomsnittlig RR-intervall, standardavviket for RR-intervallene (SDNN) og andelen som er 50 ms lengre enn det forutgående hjerteslaget (pNN50) (tab 1).

    Frekvens-domene (frequency domain)-hjertefrekvensvariabilitet er spektralanalyse av variasjonen i RR-intervallene i en registrering. Spektralanalyse gjøres vanligvis ved hjelp av likningene utviklet av Joseph Fourier. Registreringen av RR-intervaller deles inn i kortere perioder. Deretter beregnes variasjonen i RR-intervallet innenfor disse periodene. Denne variasjonen kalles variabilitet (power). Frekvens-domene-analyse er beregning av variabilitet innenfor perioder med varierende lengde (fig 2). Når man bruker de korteste periodene, (0,15 – 0,4 Hz) kalles dette for høyfrekvent (high frequency (HF)) registrering (sampling) (7). Periodene varer da 2,5 – 7 sekunder. Bare parasympatikus er i stand til å endre hjertefrekvensen innefor et så kort tidsrom. Periodene som varer litt lenger (0,04 – 0,15 Hz), kalles lavfrekvent (low frequency (LF)) registrering (7). Periodene varer da 7 – 25 sekunder. Både parasympatikus og sympatikus er i stand til å endre hjertefrekvensen innenfor disse periodene.

    Av Joseph Fouriers likninger kan man danne seg et inntrykk av aktiviteten i de to grenene av det autonome nervesystemet ved å se på RR-intervallvariabilitet innenfor perioder med varierende lengde.

    Total variabilitet (TP) (0,0033 – 0,4 Hz) er den totale variabiliteten innenfor alle periodelengdene som brukes. Variabilitet i de veldig lave frekvensområdene (very low frequency power (VLF)) og variabilitet i de ultralave frekvensområdene (ultra low frequency power (ULF)) (hhv. 0,003 – 0,04 Hz og £ 0,003 Hz) utgjør 95 % av den totale variabilitet, men den fysiologiske bakgrunnen for disse parametrene er bare delvis kjent (7).

    Hjertefrekvensvariabilitet er uttrykk for tonisk aktivitet i det autonome nervesystemet (8 – 10). Med økende alder reduseres total hjertefrekvensvariabilitet, parasympatikus- og sympatikusaktivitet, mens forholdet mellom parasympatikus- og sympatikusaktivitet består (11). Kvinner har lavere tonisk sympatisk aktivitet og total hjertefrekvensvariabilitet enn menn, mens tonisk parasympatisk aktivitet er høyere (12 – 16).

    Tabell 1  

    Forkortinger og definisjoner i alfabetisk rekkefølge

    Norsk betegnelse

    Engelsk betegnelse

    Forkorting

    Definisjon

    Enhet

    Baroreflekssensitivitet

    Baroreflex sensitivity

    BRS

    Endring i tiden mellom etterfølgende hjerteslag

    som følge av endring i systolisk blodtrykk

    ms/mm Hg

    Hjertefrekvensvariabilitet

    Heart rate variability

    HRV

    Se artikkelteksten

    Normaliserte enheter

    av variabilitet i de høye frekvensområdene

    High frequency normalised units

    HF nu

    HF normaliserte enheter: HF/(LF + HF) ⋅ 100

    %

    Normaliserte enheter

    av variabilitet i de lave frekvensområdene

    Low frequency normalised units

    LF nu

    LF normaliserte enheter: LF/(LF + HF) ⋅ 100

    %

    pNN50

    pNN50

    pNN50

    Prosent av RR-intervallene som er mer enn 50 ms lengre eller kortere enn RR-intervallet før

    %

    rMSSD

    rMSSD

    rMSSD

    Kvadratrot av gjennomsnittlig forskjell mellom etterfølgende RR-intervall opphøyd i andre potens

    ms

    RR-intervall

    RR-interval

    RR-intervall

    Tiden mellom etterfølgende hjerteslag

    ms

    Standardavviket for RR-intervallene

    SDNN

    SDNN

    Standarddeviasjonen for alle RR-intervallene

    i en registrering (bare normale hjerteslag)

    ms

    Total variabilitet

    Total power

    TP

    Variabilitet av RR-intervallene i frekvensområdet 0,0033 – 0,40 Hz

    ms²

    Variabilitet

    Power

    Power

    Variabilitet i RR-intervallene innen ett frekvensområde

    ms²

    Variabilitet i de høye frekvensområdene

    High frequency power

    HF

    Variabilitet i RR-intervallene innen frekvensområdet 0,15 – 0,40 Hz

    ms²

    Variabilitet i de lave dividert med variabilitet i de høye frekvensområdene

    LF/HF ratio

    LF/HF

    LF dividert med HF

    Variabilitet i de lave frekvensområdene

    Low frequency power

    LF

    Variabilitet i RR-intervallene innen frekvensområdet 0,04 – 0,15 Hz

    ms²

    Variabilitet i de ultralave frekvensområdene

    Ultra low frequency power

    ULF

    Variabilitet av RR-intervallene i frekvensområdet £ 0,003 Hz

    ms²

    Variabilitet i de veldig lave frekvensområdene

    Very low frequency

    power

    VLF

    Variabilitet av RR-intervallene i frekvensområdet 0,003 – 0,04 Hz

    ms²

    Baroreflekssensitivitet

    Baroreflekssensitivitet

    Baroreflekssensitivitet er definert som endring i RR-intervallet som følge av endring i systolisk blodtrykk og måles i ms/mm Hg (17). Baroreflekssensitivitet på 10 ms/mm Hg forteller at dersom systolisk blodtrykk øker 1 mm Hg, forlenges RR-intervallet med 10 ms.

    Baroreflekssensitivitet kan beregnes ved forskjellige metoder:

    • – Oxford-metoden (phenylephrine ramp-metoden) er mest brukt. Den rene α ₁-agonisten fenylefrin injiseres intravenøst. Injeksjonen gir en økning i blodtrykket som plottes mot den reflektoriske økningen i RR-intervallet. Baroreflekssensitivitet måles som stigningskoeffisienten til linjen mellom de systoliske blodtrykkene og RR-intervallene (17). Det er vanlig å gjenta prosedyren, ofte tre ganger, for så å regne ut gjennomsnittet.

    • – Nakkekammermetoden brukes til å studere carotis" baroreflekssensitivitet. Den utføres ved å legge et trykkammer rundt halsen på forsøkspersonen slik at delingsstedet for a. carotis dekkes. Dette kammeret kobles til en pumpe som kan produsere over- eller undertrykk (18). På denne måten skapes det et strekk eller press på baroreseptorene ved delingsstedet av a. carotis. Vanligvis gis trykkendringen i pulser. Kardiovaskulært senter oppfatter dette som en endring i blodtrykk og endrer RR-intervallet i henhold til stimuleringen. Det appliserte trykket over a. carotis plottes så mot endring i RR-intervallet, og stigningskoeffisienten regnes ut på samme måte som ved Oxford-metoden (19). Metoden måler hovedsakelig carotisbaroreseptorenes bidrag til den totale baroreflekssensitivitet.

    • – Transfermetoden benytter spektralanalyse av ca. fem minutter lange serier med RR-intervaller og spektralanalyse av de korresponderende systoliske blodtrykkene. Baroreflekssensitivitet beregnes så som endring (gain) i RR-intervallene som følge av endring i systolisk blodtrykk (20, 21) i midt frekvens (midfrequency)-båndet (0,07 – 0,15 Hz), ettersom dette båndet har den beste korrelasjon mellom de to seriene. Signalene må være stasjonære og inneholde mindre enn 10 % ekstraslag eller artefakter.

    • – Sekvensmetoden benytter også spontane fluktuasjoner i blodtrykk og hjertefrekvens. Den identifiserer serier med hjerteslag hvor både systolisk blodtrykk og RR-intervallet stiger eller synker. Vanligvis kreves det at serien består av minst tre etterfølgende hjerteslag som tilfredsstiller dette kravet. Deretter beregnes stigningskoeffisienten til regresjonslinjen mellom de systoliske blodtrykkene og RR-intervallene på samme måte som ved Oxford-metoden. Baroreflekssensitivitet regnes ut som gjennomsnittet av flere slike stigningskoeffisienter (19, 22).

    • – Alfa-LF og Alfa-HF måler baroreflekssensitivitet ved bruk av nesten samme teknikk som ved transfermetoden, men i stedet for å bruke midtfrekvensbåndet, brukes de lavfrekvente eller høyfrekvente båndene (21). Alfaindeks er gjennomsnittet av Alfa-LF og Alfa-HF (22).

    Baroreflekssensitivitet er et mål på dynamisk autonom kontroll av hjertefrekvensen (8 – 10). Hos unge friske individer er baroreflekssensitivitet 15 – 20 ms/mm Hg (17, 23), men avtar med økende alder (16, 24, 25) inntil 55 års alder (26) (fig 3). Kvinner har lavere baroreflekssensitivitet enn menn (13, 14, 25, 27), men dette gjelder kun dem som er under 60 år (25).

    Funn fra utvalgte studier

    Funn fra utvalgte studier

    Mortalitet og maligne arytmier hos pasienter med koronar hjertesykdom

    Mortalitet og maligne arytmier hos pasienter med koronar hjertesykdom

    På midten av 1980-tallet registrerte Kleiger og medarbeidere (28) 24-timers-EKG hos 808 pasienter ca. to uker etter at de hadde gjennomgått hjerteinfarkt. Først ble hjertefrekvensvariabilitet undersøkt ved at de regnet ut standarddeviasjonen til alle normale RR-intervall (SDNN). Relativ risiko for død var 5,3 ganger høyere i gruppen som hadde standardavvik mindre enn 50 ms enn i gruppen der standardavviket var høyere enn 100 ms. I begynnelsen av 1990-årene ble de samme båndene analysert med frekvens-domeneteknikk av Bigger og medarbeidere (29). Oppfølgingstiden ble utvidet til fire år. De fant at variabiliteten i de veldig lave og ultra lave frekvensområdene (VLF og ULF) var sterke uavhengige prediktorer for død av kardiale årsaker selv om man korrigerte for kjente risikofaktorer som venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon, New York Heart Association funksjonsklasse og alder. Lave verdier for disse parametrene gav en relativ risiko for død av kardiale årsaker, henholdsvis 4,8 og 4,2 ganger høyere enn hos dem som hadde høye verdier.

    På midten av 1990-tallet undersøkte Hartikainen og medarbeidere (30) 575 pasienter innlagt i sykehus pga. akutt hjerteinfarkt. Etter to års oppfølgingstid var 47 pasienter døde av sin hjertesykdom. Dødsfall pga. hjertearytmier var assosiert med lav hjertefrekvensvariabilitet målt ved triangelindeks (en metode som ikke er beskrevet i denne artikkelen) og løp med ventrikkeltakykardi på 24-timers Holter-EKG. Død av andre kardiale årsaker var assosiert med lav venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon.

    I en studie av La Rovere og medarbeidere publisert i 1998 (31) ble hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet undersøkt hos 1 284 pasienter innen 28 dager etter gjennomgått hjerteinfarkt. I løpet av ca. to års oppfølging døde 44 pasienter av hjertesykdom og ytterligere fem overlevde hjertestans. Pasientene som hadde baroreflekssensitivitet< 3,0 ms/mm Hg, hadde relativ risiko på 3,2 for å få hjertestans og/eller dø av sin hjertesykdom. Standardavviket for RR-intervallene (SDNN)< 70 ms gav en relativ risiko på 2,8. Av de pasientene som både hadde lav baroreflekssensitivitet og lavt standardavvik for RR-intervallene, var 15 % døde ett år etter infarktet, mens kun 1 % av dem med standardavvik for RR-intervallene> 105 ms og baroreflekssensitivitet> 6,1 ms/mm Hg var døde. Hos pasientene med lav venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon (<35 %) økte toårsmortaliteten fra 8 % til 18 % dersom også baroreflekssensitivitet var< 3 ms/mm Hg.

    Ca. 350 av pasientene inkludert i studien til La Rovere og medarbeidere gjennomgikk koronar angiografi. Hos dem med åpen infarktrelatert arterie ble det påvist signifikant høyere baroreflekssensitivitet enn hos dem der denne arterien fremdeles var okkludert (32). Pasientene med lav baroreflekssensitivitet hadde mer utbredt koronar sykdom enn de med høy baroreflekssensitivitet (32).

    Hypertensjon

    Hypertensjon

    Hos personer med høyt blodtrykk er hjertefrekvensvariabiliteten generelt redusert sammenliknet med variabiliteten hos friske personer (12, 16, 33 – 35). Økt tonisk sympatisk aktivitet er funnet økt i noen studier (33, 36), men ikke i andre (12, 16, 34, 35).

    Baroreflekssensitivitet er redusert hos begge kjønn ved etablert høyt blodtrykk (16, 24, 26, 35, 37) og hos personer med grenseforhøyet (borderline) blodtrykk (38). Vi har nylig påvist at disse funnene er mer uttalt hos kvinner enn hos menn (16).

    Medikamenter

    Medikamenter

    Medikamenter kan påvirke hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet. Mange har en oppfatning om at betablokkere får hjertet til å slå mer regelmessig. Flere studier har imidlertid vist det motsatte, betablokkere øker variabiliteten fra hjerteslag til hjerteslag etter hjerteinfarkt (39, 40), hos pasienter med hjertesvikt (40) og hos pasienter med hypertensjon (41). Betablokkere øker baroreflekssensitivitet hos personer med høyt blodtrykk (40). Baroreflekssensitivitet øker ved behandling med ACE-hemmere hos pasienter med postinfarkt hjertesvikt (40) og ved behandling med kalsiumblokkere hos pasienter med hypertensjon (42, 43).

    Narkosedybde

    Narkosedybde

    Generell anestesi er ledsaget av en utbredt reduksjon i RR-intervallvariabilitet og spesielt respiratorisk sinusarytmi. Både frekvens-domene- og tids-domene-hjertefrekvensvariabilitet er derfor foreslått brukt til å monitorere anestesidybde (44, 45). Imidlertid har det vist seg vanskelig å utvikle gode metoder til bruk under anestesi der artefakter, ekstraslag og ikke-stasjonære registreringer lukes ut automatisk (44). En stor del av fallet i variabilitet skjer under innledningen av anestesien. I denne fasen er pasienten ofte underventilert (45), og fallet kan derfor muligens delvis forklares av redusert ventilering (45).

    Diskusjon

    Diskusjon

    I de omtalte undersøkelsene er det brukt forskjellige metoder til å beregne baroreflekssensitivitet. Oxford-metoden er den som er blitt brukt mest. Resultatene fra La Rovere og medarbeidere (31) viser at metoden kan være nyttig i risikovurdering for plutselig død og maligne arytmier hos pasienter med koronar hjertesykdom. Den kraftige økningen i arterietrykk som fremprovoseres ved injeksjon av fenylefrin, gjør at prosedyren gir informasjon om den totale kapasiteten for aktivering av parasympatikus (19). På den annen side kan fenylefrin i seg selv påvirke baroreflekssensitivitetmålingen (38), og den påførte blodtrykksstigningen overkjører mekanismene for fininnstilling av puls og blodtrykk (21). Videre kan den kraftige hevingen av arterielt blodtrykk være farlig for enkelte grupper alvorlig syke pasienter (38).

    Nakkekammermetoden måler hovedsakelig carotisbaroreseptorenes bidrag til den totale baroreflekssensitivitet. Metoden kan medføre ubehag for forsøkspersonen, og dette kan i seg selv redusere baroreflekssensitivitet (46). Transfermetoden, sekvensmetoden, måling av alfa-LF, alfa-HF og alfa-indeks benytter alle spontane fluktuasjoner i blodtrykk og puls for å beregne baroreflekssensitivitet. Baroreflekssensitivitet måles derfor med alle kontrollmekanismer og -reflekser til stede (21). De er enkle å gjennomføre, ufarlige og uten ubehag for testpersonen. På den annen side gir de ikke opplysninger om den totale evnen til å mobilisere parasympatikus slik Oxford-metoden gjør. Dette er kanskje bakgrunnen for den dårlige korrelasjonen mellom baroreflekssensitivitet beregnet ved spektralanalyse og ved Oxford-metoden hos pasienter som har gjennomgått hjerteinfarkt (19, 21). Transfermetoden og sekvensmetoden korrelerer bra med Oxford-metoden hos friske (20) og hypertensive individer (38). Transfermetoden og sekvensmetoden synes nyttige i basalmedisinsk forskning, men vi er ikke kjent med kliniske studier der det er undersøkt sammenheng mellom resultater fra disse metodene og fremtidige kardiovaskulære hendelser. Med bakgrunn i dette bør den foretrukne metoden være basert på hvilken pasientgruppe man ønsker å undersøke og formålet med undersøkelsen.

    Hjertefrekvensvariabilitet er påvirkelig av hjertefrekvensen (47). Dette er delvis bakgrunnen for å introdusere relative verdier. Variabilitet i de lave frekvensene dividert med variabilitet i de høye frekvensene (LF/HF-ratio) er en slik størrelse. Normaliserte enheter (nu) av variabilitet i de lave og høye frekvensområdene er andre relative hjertefrekvensvariabilitetsstørrelser – tabell 1 inneholder en formel for hvordan disse kan regnes ut. Dessverre defineres disse noe ulikt av forskjellig forfattere, men grovt forteller de hvor mye variabilitet i de lave og høye frekvensene hver for seg utgjør av den totale variabilitet etter at ultralav og veldig lav variabilitet er trukket fra den totale variabiliteten (47).

    Mange forfattere legger stor vekt på de relative verdiene av hjertefrekvensvariabilitet, ikke minst som uttrykk for sympatovagal balanse (47). Andre eksperter fremhever at hjertefrekvensen i seg selv er relatert til aktiviteten i det autonome nervesystemet, og at informasjon går tapt ved eksklusiv bruk av relative verdier uten at det oppgis absolutt verdier for variabiliteten (48).

    Respirasjonsdybde og -frekvens påvirker også hjertefrekvensvariabilitet, særlig de høyt frekvente (HF) båndene (49).

    Det er ulike meninger om hvorvidt målinger av hjertefrekvensvariabilitet egner seg til å predikere kardiovaskulær morbiditet. Noe av grunnen kan være at vi mangler en fullstendig forklaring på sammenheng med kardiovaskulær morbiditet. Standardavviket av alle RR-intervaller (28, 31) og variabiliteten i de ultralave (29) og veldig lave frekvensbåndene (29) har vist seg som gode uavhengige prediktorer, mens resultatene med variabilitet i de høye og lave frekvensområdene har vært mer nedslående (29).

    En felles begrensning ved studier der man ønsker å studere sammenheng mellom hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet og kadiovaskulær mortalitet ligger i å fastslå om et dødsfall skyldes hjertearytmi eller ikke (50). Død som inntreffer maksimalt en time etter debut av symptomer, regnes vanligvis som arytmidød i de fleste studier, men kan skyldes en rekke andre tilstander (50).

    Hjertefrekvensvariabilitet er foreslått brukt til å monitorere narkosedybde. En forutsetning for å kunne bruke denne metoden, uansett formål, er at opptakene renses for artefakter og ekstrahjerteslag (44). Selv med dagens datamaskiner er dette komplisert å automatisere, og man vil vanligvis være avhengig av manuell redigering av opptakene.

    Metoder for måling av hjertefrekvensvariabilitet og baroreflekssensitivitet har vist seg nyttige i basalmedisinske studier. Resultater fra kliniske studier med hjertefrekvensvariabilitet er mer usikre. Måling av hjertefrekvensvariabilitet anvendt til monitorering av narkosedybde er foreløpig en usikker metode ettersom det er uklart hva man måler (45), og fordi det knytter seg metodologiske vanskeligheter til gjennomføringen (44). Baroreflekssensitivitet beregnet med Oxford-metoden kan i fremtiden vise seg å bli et nyttig verktøy til å vurdere risiko for maligne arytmier og død hos hjertepasienter. Det trengs mer forskning før noen av metodene kan anvendes i klinisk praksis. For tiden pågår det studier (51) som forhåpentligvis kan klargjøre usikkerhetsmomenter knyttet til bruk av disse metodene.

    Vi takker Bjørn Bendz for gjennomlesning av manuskriptet og for konstruktiv kritikk.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media