Brystkreftkirurgi i Norge 1990 – 95 belyst med data fra SINTEF Unimed

Steinar Lundgren*, Stig Jørgensen*, Rolf Kåresen Om forfatterne

I de siste årene har vi i Norge sett en insidensøkning (1) og en stadiemigrasjon til flere brystkreftpasienter med stadium 1 (2). Behandlingen av denne kreftformen er avhengig av sykdomsutbredelsen ved diagnosetidspunktet, men kirurgi vil være primærbehandling hos ca. 90 % av pasientene (stadium 1 og stadium 2) (3). Kirurgisk teknikk har utviklet seg over tid, fra svært invasive inngrep til mer moderate og mindre mutilerende. I de siste årene er det kommet flere forskningsbidrag som indikerer at inngrep hvor kvinnen får beholde brystet, såkalt brystbevarende operasjon, kan være et likeverdig behandlingsopplegg hos et stort antall pasienter (4 – 11), under forutsetning at de får postoperativ strålebehandling. Andel brystbevarende operasjoner rapportert varierer fra 5 % til 42 % (8, 12).

Hensikten med denne undersøkelsen var å gi en oversikt over utviklingen i antall og type inngrep for brystkreft fordelt på forskjellige typer sykehus. Vi ville se om det var skjedd en forskyvning til fordel for flere brystbevarende operasjoner, i tråd med utviklingen i andre land (12), og om det foreligger geografiske forskjeller, som vist for andre land (13, 14). Vi kan på denne måten vurdere anvendbarheten av registerdata fra SINTEF Unimed for å belyse utviklingen av medisinsk praksis og muligens kunne evaluere sammenhenger mellom volum og kvalitet.

Datagrunnlag og metode

Datagrunnlaget er de avidentifiserte pasientdata innrapportert fra alle somatiske sykehus i Norge, hvor pasientenes personnummer er erstattet med et løpenummer (pasientnummer), som oftest av ett års varighet. Disse pasientdata er oppbevart som årssett ved SINTEF Unimed. Årssettene fra perioden 1990 – 95 ble overført til SPSS Versjon 7.5 (15), og ble så bearbeidet videre. Fra disse årssettene ble det valgt ut sykehusopphold med registrert hoved- eller bidiagnose brystkreft (ICD-9: 174 – ondartet svulst i brystkjertel hos kvinner) hvor det samtidig finnes registrerte brystkreftrelaterte prosedyrekoder (16). Sykehusopphold hvor kun prosedyrer for vevsprøve (biopsi) eller plastikkirurgisk inngrep var registrert ble utelatt, i tillegg de tilfellene hvor pasienten var mann.

Antall sykehusopphold med brystkreftoperasjon. I Unimed-årssettene kan opptil sju prosedyrekoder være registrert ved hvert sykehusopphold. For hvert sykehusopphold ble kun én prosedyrekode valgt ut etter et operasjonshierarki, og oppholdet ble gruppert til én av seks operasjonstyper (tab 1).

Antall pasienter innlagt med registrert brystkreftoperasjon. Registreringsenheten i Unimed-årssettene er sykehusopphold i løpet av ett år (kalenderår). Pasienter kan ha flere opphold med samme diagnose, men med ulike prosedyrekoder fordi brystkreftbehandlingen ofte kan være av sekvensiell art. Antall pasienter og deres ”endelige” kirurgiske behandlingsprosedyre ble funnet ved manuell gjennomgang av hvert årssett. For pasienter med flere sykehusopphold samme år ble prosedyrene slått sammen til den ”høyest rangerte” prosedyrekode, som vist i tabell 1, såfremt operasjonene er utført innen seks måneder etter første inngrep. Opphold senere enn dette er her definert som residivbehandling. Som kvalitetskontroll på antall pasienter ble de publiserte insidenstall fra Kreftregisteret fra 1990 – 95 i 1995-utgaven (1) brukt. Korrigerte, samlede insidenstall fordelt etter alder og fylke ble innhentet fra Kreftregisteret.

Tabell 1   Operasjonstyper for brystkreftpasienter med prosedyrekoder (16)

Brystbevarende uten aksille

3810

Brystbevarende med aksille

3814 eller (3810 og 8878/3871)

Ablatio uten aksille

3820

Ablatio med aksille

3825/3826 eller (3820 og 8878/3871) eller (3814 og 3820)

Aksille

8878/3871

Annet

3819, 3821,3822, 3829, 8877

Sykehus inndelt etter sykehustype eller operasjonsvolum. Sykehusene er omkodet til seks typer sykehus, identisk med SAMDATA-rapportene (17). Sykehusene er også inndelt i fire grupper etter antall pasienter de opererte i 1990: 1 – 10, 11 – 30, 31 – 50 eller over 50 opererte pasienter.

For å belyse mulige sammenhenger mellom volum og kvalitet ble samlede overlevelsesdata innhentet fra Kreftregisteret for tidsrommet 1987 – 91. Data fra Klinisk kontor for kreftforskning, Det Norske Radiumhospital, angående tilbakefall og overlevelse for pasienter som var inkludert i kliniske studier, ble også benyttet. Disse datasettene ble gruppert etter de fire sykehusgruppene, basert på operasjonsvolum i 1990, som nevnt ovenfor. 1990 ble valgt som utgangspunkt, fordi det lå nærmest i tid til disse dataene.

Statistiske analyser. Forskjell i alder mellom gruppene brystbevarende og ablatio, samt mellom gruppene med eller uten armhuleoperasjon i brystbevarende og ablatio, ble testet ved hjelp av Wilcoxons test. Andre statistiske analyser er ikke utført, da studien var lagt opp til kun å være en deskriptiv undersøkelse.

Resultater

Årlige sykehusopphold for kvinner med diagnosen brystkreft hvor det ble utførte brystkreftoperasjoner viser en jevn stigning i tidsrommet 1990 – 95, fra 1 705 i 1990 til 2 158 sykehusopphold i 1995, til sammen 11 727 sykehusopphold utført ved 60 – 64 sykehus. Samlet fordelte disse oppholdene seg på 9,6 % brystbevarende uten aksilleoperasjon og 13,4 % brystbevarende med aksilleoperasjon, 12,6 % ablatio uten aksilleoperasjon og 60,8 % ablatio med aksilleoperasjon. Andelen sykehusopphold med brystbevarende operasjon totalt steg fra 20 % i 1990 til 24 % i 1995. Opptil fire opphold er registrert for samme pasient med forskjellige brystkreftoperasjoner.

Antall pasienter registrert innlagt for kirurgisk behandling var 1 617 pasienter i 1990 og 2 029 i 1995, til sammen 11 041 pasienter for hele tidsperioden (tab 2). Dette er 12,3 % færre enn tallene fra Kreftregisteret viser (12 588 mot 11 041 pasienter). For pasienter i aldersgruppen over 75 år er forskjellen på hele 25 % (tab 2). Fylkesvis er det også store forskjeller, hvor spesielt Sør-Trøndelag, Buskerud, Rogaland, Sogn og Fjordane, Troms og Finnmark har forskjeller på mellom 16 % og 41 %. De største forskjellene finnes i årene 1990 – 92 (13 – 19 %), mens for intervallet 1993 – 95 finnes forskjeller på 6 – 10 % (tab 2). Disse forskjellene blir imidlertid betydelig mindre når vi bruker de seneste tallene fra Kreftregisteret, publisert i 2000 (18), hvor deres tidligere tall er korrigert. Samlet forskjell i hele tidsperioden blir da 7 %, som vist i parentes i tabell 2.

Brystkreftoperasjonene fordelte seg på 1 500 (13,6 %) brystbevarende med aksilleoperasjon og 678 (6,1 %) brystbevarende uten, til sammen 19,7 % pasienter for brystbevarende operasjoner totalt (tab 3). Andelen brystbevarende operasjoner samlet viser en stigning fra 17 % i 1990 til 22 % i 1992, for så å falle til 18 % i 1994, og igjen stige til 21 % i 1995. Samlet har pasientene en gjennomsnittsalder på 61,8 år (SD 14,8), varierende etter operasjonstype, med lavest for brystbevarende med aksilleoperasjon, med 54,9 år (SD 12,7) og høyest for ablatio uten aksilleoperasjon, med 71,9 år (SD 15,8).

Tabell 2   Antall brystkreftpasienter registrert i Kreftregisteret og SINTEF Unimed fordelt etter aldersintervall, fylke og årlig i perioden 1990 – 95, fra Kreftregisterets 1995-publikasjon (1), med 1997-publikasjonen (18) i parentes

Kreftregisteret 1990 – 95 Antall pasienter

SINTEF Unimed 1990 – 95 Antall pasienter

Differanse (%)

Aldersintervall (år)

< 35

   259

   227

12,4

35 – 54

 3 737

 3 687

 1,3

55 – 74

 5 085

 4 497

11,6

> 74

 3 507

 2 630

25,0

Totalt

12 588

11 041

12,3

Fylker

Østfold

   721

   656

 9,0

Akershus

 1 171

 1 088

 7,1

Oslo

 1 856

 1 619

12,8

Hedmark

   562

   498

11,4

Oppland

   524

   476

 9,2

Buskerud

   707

   591

16,4

Vestfold

   599

   565

 5,7

Telemark

   492

   505

  − 2,6

Aust-Agder

   274

   255

 6,9

Vest-Agder

   448

   430

 4,0

Rogaland

   911

   741

18,7

Hordaland

 1 201

 1 095

 8,8

Sogn og Fjordane

   273

   199

27,1

Møre og Romsdal

   663

   588

11,3

Sør-Trøndelag

   729

   431

40,9

Nord-Trøndelag

   354

   312

11,9

Nordland

   623

   584

 6,3

Troms

   343

   281

18,1

Finnmark

   137

   106

22,6

Annet

     0

    21

Totalt

12 588

11 041

12,3

Årlige registreringer

1990

 1 961  (1 856)

 1 617

17,5 (12,9)

1991

 2 112  (1 983)

 1 709

19,1 (13,8)

1992

 2 081  (1 968)

 1 806

13,2  (8,2)

1993

 2 097  (1 955)

 1 924

 8,2  (1,6)

1994

 2 183  (2 008)

 1 956

10,4  (2,6)

1995

 2 154  (2 108)

 2 029

 5,8  (3,7)

Totalt

12 588 (11 876)

11 041

12,3  (7,0)

Tabell 3   Fordeling av operasjonstyper for brystkreftpasienter i perioden 1990 – 95, en operasjonstype per pasient, samt gjennomsnittsalder per operasjonstype (%)

Totalt

Operasjonstype

1990

1991

1992

1993

1994

1995

%

Gjennomsnittsalder (SD) (år)

Brystbevarende uten aksille

 5,8

 6,4

 6,6

 6,0

 5,9

 6,1

 6,1

66,1 (17,5)¹

Brystbevarende med aksille

11,1

14,0

15,1

13,9

11,9

15,1

13,6

54,9 (12,7)¹58,4 (15,3)³

Ablatio uten aksille

14,1

11,1

12,7

10,4

12,1

11,3

11,9

71,9 (15,8)²

Ablatio med aksille

66,7

65,6

62,8

66,2

67,4

64,5

65,5

61,1 (13,7)²62,7 (14,5)³

Aksille

 0,9

 1,3

 1,3

 2,2

 1,8

 2,0

 1,6

61,7 (15,0)

Annet

 1,4

 1,6

 1,4

 1,2

 0,8

 1,0

 1,2

66,4 (16,0)

Totalt (%)

  100

  100

  100

  100

  100

  100

   100

N

1 617

1 709

1 806

1 924

1 956

2 029

11 041

61,8 (14,8)

  • P< 0,000 mellom brystbevarende med og uten aksilleoperasjon

  • P< 0,000 mellom ablatio med og uten aksilleoperasjon

  • P< 0,000 mellom brystbevarende totalt og ablatio totalt

Eliminerer vi pasientene som kun er registrert med prosedyrekodene aksilleoperasjon eller annet (tab 1), har vi til sammen 10 725 pasienter, hvor 20,3 % har fått utført brystbevarende operasjon. Splittes disse data ut fra pasientenes alder i to grupper, 0 – 65 år og over 65 år, fordeler det seg på 5 938 (55 %) pasienter til og med 65 år og 4 787 (45 %) over (tab 4). For disse pasientene er andelen av samlet brystbevarende operasjoner 25 % for den yngste aldersgruppen, varierende fra 18 % til 36 % etter type sykehus (19). For pasientene over 65 år er gjennomsnittet 14,5 % brystbevarende operasjoner, med liten variasjon (12 – 19 %) mellom sykehustypene. Andelen brystbevarende var totalt 14 % ved sykehus med lavest operasjonsvolum (1 – 10 operasjoner/år), mot 30 % ved sykehus der man opererer flere enn 50 pasienter årlig for pasientgruppen 0 – 65 år. Fylkesvis varierer andel brystbevarende mellom 12 % og 39 % hos de yngste, mot fra 3 % til 26 % hos pasienter over 65 år. Fem fylker (Oslo, Telemark, Rogaland, Hordaland samt Sogn og Fjordane) har en andel over gjennomsnittet på 25 % for de yngste pasientene.

Tabell 4   Brystbevarende operasjoner fordelt etter sykehustype (SAMDATA), operasjonsvolum, fylke og alder i perioden 1990 – 95

0 – 65 år

Over 65 år

Totalt

Sykehustype

Bryst bevarende (%)

Brystoperasjoner totalt Antall

Brystbevarende (%)

Brystoperasjoner totalt Antall

Bryst bevarende (%)

Brystoperasjoner totalt Antall

Regionsykehus

35,7

1 206

15,7

  824

27,6

 2 030

Sentralsykehus

23,2

1 923

13,0

1 571

18,7

 3 494

Fylkessykehus-1

22,0

  892

11,9

  882

17,0

 1 774

Lokalsykehus

18,2

  628

14,6

  630

16,4

 1 258

Fylkessykehus-2

21,9

  561

18,6

  639

20,2

 1 200

Spesialsykehus

23,8

  728

18,3

  241

22,4

   969

Opererte pasienter/år

1 – 10

13,7

  292

12,1

  413

12,8

   705

11 – 30

18,4

1 095

14,1

1 088

16,3

 2 183

31 – 50

22,2

1 489

14,4

1 272

18,6

 2 761

> 50

29,8

3 062

15,3

2 014

24,1

 5 076

Fylke

Østfold

23,5

  341

13,7

  292

19,0

   633

Akershus

21,0

  719

14,5

  345

18,9

 1 064

Oslo

34,7

  825

14,0

  743

24,9

 1 568

Hedmark

18,9

  265

14,9

  222

17,0

   487

Oppland

24,8

  242

22,1

  217

23,5

   459

Buskerud

14,5

  311

10,2

  264

12,5

   575

Vestfold

16,4

  287

11,6

  259

14,1

   546

Telemark

38,8

  227

22,0

  254

29,9

   481

Aust-Agder

20,6

  131

 7,1

  113

14,3

   244

Vest-Agder

12,4

  218

 8,2

  194

10,4

   412

Rogaland

30,5

  423

15,6

  308

24,2

   731

Hordaland

38,2

  584

22,6

  486

31,1

 1 070

Sogn og Fjordane

26,3

   95

15,5

   97

20,8

   192

Møre og Romsdal

13,0

  300

 6,5

  278

 9,9

   578

Sør-Trøndelag

24,4

  262

18,8

  160

22,3

   422

Nord-Trøndelag

17,4

  149

 2,5

  158

 9,7

   307

Nordland

20,4

  313

13,3

  249

17,3

   562

Troms

22,0

  164

13,0

  108

18,4

   272

Finnmark

19,4

   62

25,6

   39

21,8

   101

Annet

25,0

   20

   0

    1

23,8

    21

Totalt (%)

25,0

14,5

20,3

N

(1 484)

5 938

(694)

4 787

(2 178)

10 725

Årlige fordelinger av brystbevarende operasjoner for aldersgruppen 0 – 65 år økte fra 22 % til 28 % fra 1990 til 1992, for så å falle til 23 % i 1994. 1995 viser en ny stigning til 26 % (tab 5). I 1995 var det sju fylker over gjennomsnittet på 26 %, og tre fylker (Oslo, Telemark og Hordaland) hadde en andel av brystbevarende operasjoner på over 40 % i denne aldersgruppen. Størst avvik fra gjennomsnittet hadde fylkene Hedmark (6 % i 1995, mot 30 % i 1990) og Østfold (16 % i 1995, mot 32 % i 1990).

Tabell 5   Årlig fordeling av brystbevarende operasjoner fordelt fylkesvis for pasienter under 66 år i perioden 1990 – 95

1990 (%)

1991 (%)

1992 (%)

1993 (%)

1994 (%)

1995 (%)

Fylker

Østfold

31,9

17,2

40,8

23,0

18,4

15,5

Akershus

16,0

40,6

22,5

16,9

17,3

15,5

Oslo

34,2

27,6

39,2

25,2

37,5

43,6

Hedmark

30,3

20,0

26,7

31,3

 5,5

 6,1

Oppland

22,2

16,3

37,1

23,1

20,0

32,6

Buskerud

 7,1

16,3

21,2

23,4

 8,7

12,1

Vestfold

14,0

21,6

13,0

20,9

16,3

13,1

Telemark

32,1

45,7

32,4

38,0

40,5

41,9

Aust-Agder

19,0

23,5

32,0

17,9

10,0

20,0

Vest-Agder

14,7

17,1

10,0

10,9

13,8

 7,1

Rogaland

29,4

38,2

24,6

37,7

24,7

29,8

Hordaland

33,0

36,3

47,0

35,1

36,6

40,8

Sogn og Fjordane¹

 0,0

11,1

25,0

40,0

26,3

33,3

Møre og Romsdal

15,0

18,9

 6,1

 7,7

14,3

15,8

Sør-Trøndelag

30,0

28,6

4,5²

25,0

17,4

33,3

Nord-Trøndelag

 0,0

10,3

25,0

25,0

23,1

19,0

Nordland

 5,3

14,5

37,5

22,4

21,5

21,1

Troms

 6,3

32,1

24,2

17,1

28,6

20,0

Finnmark¹

11,1

25,0

14,3

 8,3

36,4

25,0

Annet

 0,0

50,0

33,3

25,0

16,7

33,3

Totalt (%)

22,3

26,4

28,2

24,5

22,8

25,6

Antall

181

242

267

263

242

289

  • Lavt totaltall

  • Manglende data ved SINTEF Unimed

Fordeling av brystbevarende operasjoner etter sykehustype viser for regionsykehus en stigning fra 1990 til 1992, et fall i 1993, og så en stigning til ca. 40 % brystbevarende operasjoner i 1995 (fig 1). Samme utvikling kan sees for sentralsykehus, men med et års forsinkelse. Fylkessykehus-1 viser relativt stabil fordeling av brystbevarende operasjoner på ca. 20 %, med noe stigning i 1994. Fylkessykehus-2 hadde svingninger i perioden 1990 – 93, for så å stabilisere seg i 1994 og 1995 på ca. 20 %. Størst forandring står Radiumhospitalet for – først en stigning fra 1990 til 1991 til ca. 40 % i likhet med regionsykehusene, men siden 1991 et jevnt fall i andel brystbevarende operasjoner, med laveste nivå i 1995 på under 15 %. Når de årlige data (0 – 65 år) splittes med henblikk på operasjonsvolum, ser vi stor spredning for de forskjellige gruppene i 1990, at de blir mer samlet i 1993 for så å spre seg igjen senere (fig 2). Sykehus der man opererte over 50 pasienter årlig, viser i hele tidsperioden høyeste prosentfordeling av brystbevarende operasjon, imidlertid ser det ut som om tallene for sykehusene i mellomgruppene (11 – 30 og 31 – 50 pasienter/år) nærmer seg sykehusgruppen med> 50 pasienter operert per år (fig 2).

Figur 1   Årlig fordeling av brystbevarende operasjoner i perioden 1990 – 95 fordelt etter sykehustype (SAMDATA) for pasienter under 66 år Både når vi ser på den samlede frekvens av brystbevarende operasjoner her i landet sammenliknet med nasjoner det er naturlig å sammenlikne oss med (21 – 23), og når vi ser på geografisk variasjon, er det mye som taler for at ikke alle norske kvinner med brystkreft blir informert om at brystbevarende operasjon er likeverdig med ablatio når det gjelder overlevelse (24). Dette oppfatter vi som urimelig, og sykehus som driver brystkirurgi, bør derfor vurdere sine informasjonsrutiner på dette punktet. Aktuelle kandidater for brystbevarende behandling er pasienter med brystkreft i stadium 1 eller 2 hvor man forventer at det kosmetiske resultat etter kirurgi og strålebehandling skal bli tilfredsstillende. Her er tumorstørrelse i relasjon til brystvolum viktigst å vurdere. Man skulle forvente at andel brystbevarende operasjoner var ca. 50 % hos pasienter med brystkreft i stadium 1 og 2, med mulig ytterligere økning ved utstrakt bruk av mammografiundersøkelser i hele landet. Flere brystbevarende operasjoner vil medføre en betydelig merbelastning for helsevesenet. For de onkologiske sentre vil flere pasienter bli henvist til postoperativ strålebehandling, og for de kirurgiske avdelinger blir det flere og mer kompliserte etterkontroller.

Figur 2   Årlig fordeling av brystbevarende operasjoner i perioden 1990 – 95 fordelt etter årlig operasjonsvolum for pasienter under 66 år

Overlevelsesdata fra Kreftregisteret for brystkreftpasienter diagnostisert i årene 1987 – 91 (8 547 pasienter) viser en samlet femårsoverlevelse på 80 %, varierende mellom 79 % og 81 % i de fire sykehusgruppene inndelt etter operasjonsvolum. Forekomst av lokalt eller regionalt tilbakefall relatert til de fire sykehusgruppene inndelt etter operasjonsvolum ble undersøkt hos 1 137 pasienter som var inkludert i kliniske studier i regi av Norsk Brystcancer Gruppe (NBCG). Det ble ikke funnet signifikant forskjell på residivfrekvens mellom disse fire sykehustyper (E. Hannisdal, personlig meddelelse).

Diskusjon

Datamaterialet (årssettene 1990 – 95 ved SINTEF Unimed) er det samme som ble brukt i de årlige SAMDATA-rapportene (17). De inneholder ikke opplysninger om størrelse på svulsten eller utbredelse av kreftsykdommen (TNM-klassifikasjon). Opplysninger om pasientens eller kirurgens preferanser når det gjelder operasjonstype finnes heller ikke. Dette medfører at analyser på medisinsk praksis kan være noe usikre, men siden vi har et stort tallmateriale, mener vi det er mulig å spore enkelte trender og sammenlikne resultatene med resultatene fra andre land. Utdypende statistikk vil være usikker. Data fra SINTEF Unimed er avidentifiserte, slik at det ikke er mulig å relatere dem direkte til andre registre, som Kreftregisteret eller Dødsårsaksregisteret ved Statistisk sentralbyrå. Samme pasient kan av samme årsak heller ikke følges direkte over tid (mer enn et kalenderår) ved samme eller forskjellige sykehus.

Operasjonsdata fra SINTEF Unimed er tidligere evaluert i Tidsskriftet (19, 20), men ikke mot andre registre. Man forventer at Kreftregisteret er tilnærmet fullstendig oppdatert når det gjelder antall nye brystkreftpasienter. De har en svært grundig og tidkrevende datakvalitetskontroll. Vårt datamateriale inneholder kun sykehusinnlagte pasienter, og kirurgiske prosedyrer utført ved poliklinikker finnes ikke i Unimed-registeret for dette tidsrommet. En god del av pasientene som kun har registrerte prosedyrekoder for aksilleoperasjon, kan ha fått utført brystoperasjonen poliklinisk – det kan være derfor vi ikke finner dem i vårt register. Kreftregisteret skal inneholde alle nydiagnostiserte brystkreftpasienter. En del sykehus kan ha utført enkel ablatioprosedyre poliklinisk, spesielt gjelder dette eldre pasienter. Pasienter med primær inoperabel brystkreft (stadium 4) får ofte kun utført biopsi for å bekrefte kreftdiagnosen, enten som innlagt eller poliklinisk pasient, og er derfor heller ikke med i Unimed-dataene. Slike pasienter utgjør 5 – 10 % av de nydiagnostiserte. Vi forventer derfor at våre tall for pasienter med brystkreft skal være ca. 10 % lavere enn insidenstallene fra Kreftregisteret. Pasienter som er operert et eller flere år tidligere, blir i Unimed-registeret oppfattet som ”ny” pasient (pga. avidentifisering før innsendelse til SINTEF Unimed) ved senere operasjoner for lokalt tilbakefall etter tidligere brystbevarende operasjon eller for ny tumor i det andre brystet. Kreftregisteret kan imidlertid knytte pasienten til tidligere registreringer ved hjelp av personnummer og foreta en fortløpende korrigering når nye registreringer kommer inn.

Andre feilkilder ved Unimed-dataene kan være feilkoding av brystkreftdiagnosen og/eller prosedyrekodene til andre koder slik at de ikke er med i vårt uttak. Dette vurderes som minimale feilkilder. Antall sekvensielle sykehusopphold for samme pasient kan være for høyt, da flere institusjoner kan bruke samme pasientnummer. Denne feilkilden antas å være helt minimal, og materialet ble sjekket for dette ved å kjøre pasientnumre separat for hvert sykehus (institusjonsnummer). Det kan også være en mulighet for dobbeltregistrering av pasienter som får første operasjon ved ett sykehus og de(n) neste ved et annet sykehus, f.eks. lokal-/sentralsykehus og regionsykehus. Dette vurderes som et lite problem ut fra vårt kjennskap til behandlingsstrategien ved norske sykehus. En annen usikkerhet kan være forskjellige operasjoner på høyre og venstre bryst eller begge bryst samtidig, siden kodene som angir sidelokalisasjon eller bilateralitet ikke har vært brukt av norske kirurger. Dette er et relativt lite problem, siden det bare er rundt 2 – 3 % av pasientene som har samtidig kreft i begge bryst.

Publiserte insidenstall fra Kreftregisteret i tidsrommet 1990 – 95 (1) ble sammenliknet med våre tall. Større diskrepans enn forventet finnes for perioden 1990 – 92 og for pasienter i aldersgruppen over 75 år. Det første er sannsynligvis en underrapportering av eksisterende operasjonsdata i tidsrommet 1990 – 92, spesielt fra Sør-Trøndelag, muligens pga. operasjoner ved en ikke-kirurgisk avdeling i dette tidsrommet. De eldre pasientene er de som med størst sannsynlighet kan ha fått poliklinisk behandling (enkel ablatio) og derfor ikke er med i utvalget fra Unimed. For 1993 – 95 er diskrepansen på 6 – 10 %, innenfor forventet forskjell. Ved siste revisjon av artikkelen forelå data fra Kreftregisteret inntil 1997 (18). Årlig registrerte brystkreftpasienter i tidsrommet 1990 – 95 var da betydelig lavere enn i publikasjonen for 1995-dataene (1), hvor tallene er korrigert fra antall svulster til antall kvinner med brystkreft. Forskjellen mellom de to registrene blir da redusert fra 12 % til 7 % (tab 2). Dette illustrerer at tallene i begge registre kan ha en viss usikkerhet.

Vi finner geografiske forskjeller, som i Finland (14), med store fylkesvise forskjeller. Utviklingen av andelen brystbevarende operasjoner ved forskjellige sykehus indikerer at det kan være en diffusjon av behandlingsstrategi fra regionsykehus til de andre sykehustypene, spesielt sentralsykehus, som vist i figur 1. Størst forandring for ett enkelt sykehus finner vi ved Det Norske Radiumhospital, med en nedgang i andel brystbevarende operasjoner fra ca. 40 % i 1990 til ca. 15 % i 1995. Dette er mest sannsynlig en konsekvens av den spesielle pasientseleksjonen – med en sterk økning av stadium 3-pasienter ved dette sykehuset i denne perioden. Det er liten forandring ved de andre sykehustypene.

Hvorvidt antall årlige behandlinger av brystkreftpasienter har noen innvirkning på overlevelsen, som vist i andre land (25, 26), kan denne undersøkelsen ikke påvise. Data fra to eksterne kilder (Kreftregisteret og Kontor for klinisk forskning, Det Norske Radiumhospital) relatert til vår inndeling i sykehustype etter operasjonsvolum i 1990, viste ingen forskjell – verken for femårsoverlevelse, antall tilbakefall eller totaloverlevelse. Inndeling av sykehus etter operasjonsvolum kan være en grov og unyansert måte å gjøre det på, da enkelte sykehus med stort operasjonsvolum kan ha fordelt brystkreftoperasjonene på mange kirurger. Den enkelte kirurg ved et sykehus med stort volum kan således ha mindre erfaring enn en kirurg som opererer alle pasientene på et mindre. At vi ikke påviser forskjell i dødelighet, kan også skyldes at observasjonstiden kan være for kort.

Forbedringspotensialet for datamaterialet ved SINTEF Unimed er avhengig av hva data skal brukes til. Er det snakk om rapporter angående årlige aktivitet ved enkeltsykehus eller fylker, er avidentifiserte data tilstrekkelig. Det er vanskelig å få oversikt over behandlingsresultater av forskjellige inngrep ved enkeltsykehus, spesielt mortalitet, hvis dødsfallet skjer utenfor eller ved en annen institusjon enn der inngrepet ble utført. For å kunne bruke dataene fra SINTEF Unimed på best mulig måte er det viktig med medisinsk innsikt i behandlingsopplegg og bruk av riktig registrerte prosedyrekoder, for å kunne gjøre de mest meningsfulle uttrekk.

For oppfølging av medisinsk praksis over tid og sykdomsutviklingen hos enkeltpasienter (pasientgrupper) over tid og i forskjelige regioner kommer vi ikke utenom bruk av personidentifiserbare data. Bedre kvalitetssikring av data kan da oppnås ved å koble lokale og nasjonale registre (Kreftregisteret og Dødsårsaksregisteret), samt eventuelt data fra primærhelsetjenesten. Dette kan være viktig for å få et bedre og mer utfyllende informasjongrunnlag for fritt sykehusvalg, og muligens forbedre kvaliteten på venteliste- og pasientdata ytterligere. Mer medisinsk informasjon kan selvfølgelig legges inn i pasientregisteret til SINTEF Unimed. Men dersom medisinske data allerede eksisterer i andre registre, er dette unødvendig arbeid, under forutsetning at registrene kan kommunisere med hverandre. For å få til dette på en sikker måte er det imidlertid nødvendig med personentydige data, slik at data fra SINTEF Unimed kan kobles direkte opp mot andre nasjonale og lokale/regionale registre. Vi kan da få en bedre oversikt over pasienter som behandles/kontrolleres over år på forskjellig behandlingsnivå (primær-, spesialisthelsetjenesten og ved institusjoner enten/og som sykehusopphold eller polikliniske behandling) og i forskjellige institusjoner. Dette vil forbedre våre muligheter til å evaluere kvaliteten av den behandling norske sykehus gir til både brystkreftpasienter og andre pasientgrupper. Denne studien viser at SINTEF Unimed data, med visse reservasjoner, dokumenterer den kliniske virkelighet ved norske somatiske sykehus på en tilfredsstillende måte.

Vi takker Torolf Holte, Kreftregisteret, for data for insidens og overlevelse for brystkreftpasienter, og Finn Henry Hansen og Helge Hagen, SINTEF Unimed, for verdifulle innspill.

1

Kreft i Norge 1995. Oslo: Kreftregisteret, Institutt for epidemiologisk kreftforskning, 1998.

2

Zahl PH. Brystkreft – insidens, mortalitet og stadiemigrasjon i Norge. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 3765 – 7.

3

Brystkreft. Diagnostikk og behandling. En veiledning. 5. utg. Oslo: Norsk Bryst Cancer Gruppe, 1998.

4

Kåresen R. Brytbevarende kirurgi – en god behandling for brystkreft? Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 185 – 6.

5

Melsom H, Høje J. Brystbevarende behandling ved carcinoma mammae. Tidsskr Nor Lægeforen 1991; 111: 677 – 80.

6

Varhaug JE. Brystbevarende kirurgi ved cancer mammae – når og hvordan? Tidsskr Nor Lægeforen 1991; 111: 675 – 8.

7

Aas T, Valen B, Varhaug JE, Mella O. Brystbevarende kirurgi ved cancer mammae. Erfaringer fra Haukeland sykehus 1983 – 88. Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 196 – 200.

8

Norum J, Wist E. Brystkreft behandlet ved kreftavdelingen, Regionsykehuset i Tromsø 1986 – 94. Tidsskr Nor Lægeforen 1997; 117: 3786 – 9.

9

Forrest AP, Stewart HJ, Everington D, Prescott RJ, McArdle CS, Harnett AN et al. Randomised controlled trial of conservation therapy for breast cancer: 6-years analysis of the Scottish trial. Lancet 1996; 348: 708 – 13.

10

Veronesi U, Salvadori B, Luini A, Greco M, Saccozzi R, del Vecchi M et al. Breast concervation is a safe method in patients with small cancer of the breast: long-term results of three randomised trials on 1,973 patients. Eur J Cancer 1995; 31A: 1574 – 9.

11

van Dongen JA, Voogd AC, Fentiman IS, Legrand C, Sylvester RJ, Tong D et al. Long-term results of a randomized trial comparing breast-conserving therapy with mastectomy: European Organization for Research and Treatment of Cancer 10801 trial. J Natl Cancer Inst 2000; 92: 1143 – 50.

12

Young WW, Marks SM, Kohler SA, Hsu AY. Dissemination of clinical results. Mastectomy versus lumpectomy and radiation therapy. Med Care 1996; 34: 1003 – 17.

13

Osteen RT, Steele GD, Menck HR, Winchester DP. Regional differences in surgical management of breast cancer. CA Cancer J Clin 1992; 42: 39 – 43.

14

Karjalainen S. Geographical variation in cancer patient survival in Finland: chance, confounding, or effect of treatment? J Epidemiol Community Health 1990; 44: 210 – 4.

15

SPSS Professional StatisticsTM 7.5. Chicago, IL: SPSS Inc, 1997.

16

Klassifikasjon av operasjoner. 3. versjon. Oslo: Statens helsetilsyn/Statens institutt for folkehelse, 1994.

17

SAMDATA sykehus. Sammenligningsdata for somatisk fylkeshelsetjeneste. Trondheim: SINTEF NIS, 1995.

18

Kreft i Norge 1997. Oslo: Kreftregisteret, Institutt for epidemiologisk kreftforskning, 2000.

19

Kindseth O, Østensen H, Søreide O. Kan vi stole på norske operasjonsdata? En kvalitetskontroll ved sentral- og lokalsykehus av prosedyrekodene brukt i utredningen om organiseringen av gastrointestinal cancerkirurgi. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 2555 – 8.

20

Backe B, Lilleeng S. Hysterektomi i Norge. Datakvalitet og klinisk praksis. Tidsskr Nor Lægeforen 1993; 113: 971 – 4.

21

Chouillet AM, Bell CMJ, Hiscox JG. Management of breast cancer in southeast England. BMJ 1994; 308: 168 – 71.

22

De Koning HJ, van Dongen JA, van der Maas PJ. Changes in use of breast-conserving therapy in years 1978 – 2000. Br J Cancer 1994; 70: 1165 – 70.

23

Lazovich D, Solomon CC, Thomas DB, Moe RE, White E. Breast conservation therapy in the United States following the 1990 national institutes of health consensus development conference on the treatment of patients with early stage invasive breast carcinoma. Cancer 1999; 86: 628 – 37.

24

Basnett I, Gill M, Tobias JS. Variations in breast cancer management between a teaching and non-teaching districts. Eur J Cancer 1992; 28 A: 1945 – 50.

25

Sainsbury R, Haward B, Rider L, Johnston C, Round C. Influence of clinician workload and patterns of treatment on survival from breast cancer. Lancet 1995; 345: 1265 – 70.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler