Fra plan til marked – noen perspektiver på sykehusreformen

Forventningskrise?

Og her er vi ved et kjernepunkt: Dersom departementet gjennom foretaksmøtet kan formulere klare og entydige styringssignaler til sykehusforetakene, så vil en regionalisert bedriftsstruktur muliggjøre en aktiv, konsekvent og målrettet eierrolle. Det skapes et skille mellom eier (staten) og bedriften (foretaket ved ledelsen). Dermed kan eieren evaluere ledelsens innsats (9). Denne evalueringen betinger imidlertid klare målformuleringer med kvantitative og etterprøvbare målestokker. Det aktive, statlige eierskapet forutsetter sterkere oppfølging for å påse at målsettingene oppfylles av foretakenes ledelse og styrer.

Hvis resultatet avviker fra de klart forutsatte målene, vil eieren kunne iverksette tiltak, slik som å velge ny foretaksledelse og nytt styre. Staten har altså som eier muligheter for å bruke flere former for ”gulrot eller pisk” enn det fylkene har gjort som sykehuseiere. Men det vil være nærmest umulig for sykehuseieren å gjennomføre en klart definert kontraktsstyring av helseforetakene. I økonomisk teori har man derfor i visse situasjoner argumentert for bruk av regulering og hierarki og ikke markedsmekanismer i organisering av tjenesteproduksjon. Dette gjelder for eksempel når tjenestene ikke lar seg dele opp og selges, og når det oppstår negative fordelingsvirkninger for den enkelte og for samfunnet ved en markedsløsning. Helsesektoren er et slikt område fordi resultatet er vanskelig å måle entydig, og fordi forbrukerne – pasientene – ikke har full informasjon om egen tilstand og alternative behandlingsmåter. I denne erkjennelsen ligger de største styringsutfordringene.

Et eksempel illustrerer dette: Et problem ved så vel det tidligere rammefinansieringssystemet som ved ordningen med innsatsstyrt finansiering har vært mulighetene for såkalt Svarteper-spill, hvor gevinsten er tilleggsbevilgninger og endrede rammebetingelser. Vil disse problemene forsvinne i den nye eierstrukturen?

Sannsynligvis vil mulighetene for politisk spill fortsatt være en like viktig del av systemforutsetningene. Foretaksledelsen vil være den aktøren som fremdeles har størst lokal kunnskap om produktivitetsgevinster i sykehusene. Dersom Stortinget vedtar nye og endrede oppgaver for sykehusene, vil spørsmålet alltid være hvilken kompensasjon som må til for å veie opp for eventuelle kostnadsøkninger som følge av stortingsvedtaket. Behovet for kompensasjon vil blant annet avhenge av foretaksledelsens egen innsats for å innrette driftsøkonomien etter rammevilkårene. Det politiske spillet vil sannsynligvis ikke avta, men vil endre karakter fordi de store helsebedriftene blir sterke aktører som vil gi staten nye styringsutfordringer.

Et annet viktig element i sykehusreformen er innføring av et nytt regnskapsprinsipp, hvor bruk av kapital (bundet i bygg, anlegg, utstyr) skal fremgå som en utgift for foretakene, og som det derfor må finnes en inntektsside til. I England har dette prinsippet hatt en dokumentert effekt i form av at sykehus reduserer sin bygningsmasse for å spare penger (10). Det totale sengetall i sykehusene er følgelig blitt vesentlig mindre de senere årene. Dette er blant annet beskrevet slik: ”One way that trusts can fill the affordability gap is through increasing income generation which mainly means increasing the number of private beds . . . Private finance initiatives may inevitably lead to an increase in the private sector and user charges, providing one way for the NHS to shrink to a rump service for the poor.” (10).