Hudsvulstar i ein allmennpraksis

Erling Lyngset, Steinar Hunskår Om forfatterne
Artikkel

Hudsvulstar er ein vanleg kontaktårsak i allmennpraksis. Dessutan blir mange svulstar og andre hudforandringar vurderte under konsultasjon for andre helseplager, utan at dette nødvendigvis blir notert i journalen. Av 245 867 rekningskort innsendt til trygdeetaten 1994/95 var det gitt ICPC-basert huddiagnose på 9 % av korta (1). Ein studie frå allmennpraksis i 1992 fann at 18 % søkte lege på grunn av hudsjukdom (2). Rutle fann i 1983 at hudsjukdommar stod for 5 % av konsultasjonane (3). Det er uklart om omfanget av hudsjukdomar aukar, om terskelen for legesøking er endra eller om det er brukt ulike klassifiseringar.

Befolkninga er lært opp til å vere årvaken med tanke på vondarta hudsvulstar. Ein amerikansk studie frå allmennpraksis fann at 18 % av hudkonsultasjonane gjaldt svulstar (4). Hudsvulstar som nævi og seboreiske vorter er svært vanlege blant eldre (5), og kreftinsidensen aukar med alderen (1). Også mange yngre har hudsvulstar, mest vorter og godarta nævi (6).

Dei seinare åra har det vore mykje merksemd kring den aukande insidensen av malignt melanom. Interessa har også retta seg mot biopsirutinar blant allmennlegar og deira kompetanse i å stille diagnosen tidleg nok (7 – 9).

Dei fleste allmennpraktikarar fjernar små svulstar og sender inn biopsiar eller svulstar til histologisk undersøking. I ein amerikansk studie var dei fem vanlegaste patologisk-anatomiske diagnosane nævi, seboreiske vorter, solar keratose, cyster og dermatofibrom. Berre 10 % av svulstane var maligne (10). Eit viktig spørsmål er om det vert teke biopsi av dei rette svulstane, eller om mange krefttilfelle vert oversett. I ein studie på New Zealand fekk 900 allmennlegar tilsendt bilete av 12 hudsvulstar med tilhøyrande sjukehistorie. Rett avgjerd om biopsi vart gjort for gjennomsnittleg 10,1 av 12 bilete, og diagnosane var riktige for gjennomsnittleg 8,4 av 12. Legane var flinke til å plukke ut maligne melanom og til å ta biopsi av suspekte lesjonar (11).

Målsetjinga med denne studien var å kartlegge hudsvulstar i ein allmennpraksis, finne ut kva type svulstar som blir presenterte for allmennpraktikaren og korleis legen handterer desse.

Materiale og metode

Undersøkinga er gjort i Knarvik allmennpraksis, der ein av forfattarane (SH) arbeider. Praksisen, ein trelegepraksis med til saman ca. 1,5 kurative årsverk, ligg i Lindås, ein landkommune med 12 400 innbyggjarar. Praksisen har om lag 10 000 pasientjournalar.

Undersøkinga tok for seg ein niårsperiode (20.8. 1990 til 19.8. 1999). Hudsvulstar vurderte under legevakt eller av tilfeldige vikarar er ikkje tatt med. Data vart innsamla frå to kjelder. Papirarkivet vart systematisk gjennomgått. Alle histologisvar, tilvisingar og epikriser som omhandla hudsvulstar, vart funne fram. Vidare vart det gjort datasøk i legejournalprogrammet Infodoc for å finne alle konsultasjonar med følgjande diagnosekodar:

  • – S03 Vorter

  • – S04 Lokal hevelse/papel/kul

  • – S05 Utbredt rødhet/erytem/utslett

  • – S29 Hudsymptom/plager

  • – S77 Ondarta svulst i hud

  • – S78 Lipom

  • – S79 Godarta svulst i hud

  • – S80 Svulst i hud

  • – S81 Hemangiom/lymfagiom

  • – S82 Føflekk/fødselsmerke

Kvart arkivfunn og kvart journalnotat vart så vurdert om det inneheldt ei problemstilling som skulle inkluderast i studien. Ingen svulstar vart registrerte to gonger. Multiple svulstar av ein type vart registrert som ein svulst. For kvar svulst vart det brukt eit registreringsskjema, og alle analysar vart gjort på personleg datamaskin. Journalane er følgt opp til utgangen av år 2000.

Resultat

Det vart funne 568 svulstar for niårsperioden, 141 av dei vart berre funne i papirarkivet. Datasøket omfatta 41 601 konsultasjonar. Talet på svulstar per år varierte frå 38 (1990, berre fire månader) til 81 (1997), gjennomsnittet var 63 per kalenderår. Raten per 100 konsultasjonar var 1,37 for heile perioden (variasjonsbreidde 0,87 – 1,73). Av pasientane med hudsvulst var 340 kvinner (60 %). Medianalderen var 49 år.

Fleirtalet av svulstane vart funne i dei eldre aldersgruppene, 27 % hos personar over 67 år. 12 % av pasientane var i alderen 0 – 15 år, 20 % i alderen 16 – 35 år og 27 % i alderen 36 – 55 år. Kvinner under 25 år presenterte oftare hudsvulst enn menn (2,67 mot 1,71 per 100 konsultasjonar). Det var i aldersgruppene 16 – 25 år og 7 – 15 år pasientar oftast presenterte hudsvulst i konsultasjonen, med rater på 2,49 og 2,08 per 100 konsultasjonar.

Legane brukte eit stort tal tentative diagnosar, men i 223 (39 %) av tilfella gav dei ikkje diagnose eller den var uspesifikk. Nævus/føflekk (n = 132), seboreisk keratose (n = 57) og vorter (n = 52) var dei vanlegaste diagnosane.

Fleirtalet av pasientane (67 %) presenterte ein svulst som ikkje hadde endra seg eller hadde gitt andre symptom i tida før konsultasjonen. Ei oversikt over hovudsymptoma er gitt i tabell 1. Ansikt og rygg var dei to vanlegaste lokalisasjonane (tab 2).

Tabell 1   Hovudsymptom ved første konsultasjon for 568 hudsvulstar diagnostisert i ein allmennpraksis

Symptom

Tal

(%)

Svulst utan tilleggssymptom

382 

(67) 

Svulst som har vakse

85

(15) 

Svulst som er betent/irritert/øm

48

(8)

Svulst som klør

38

(7)

Svulst som blør

13

(2)

Svulst med sår som ikkje gror

17

(3)

Svulst som har forandra seg

27

(5)

To eller fleire likeverdige symptom

42

(7)

Tabell 2   Lokalisasjon av 568 hudsvulstar diagnostisert i ein allmennpraksis

Lokalisasjon

Tal

(%)

Ansikt

156 

(27) 

Rygg

126 

(22) 

Skulder/arm/hand

75

(13) 

Lår/legg

48

(8)

Bryst/sternum

33

(6)

Fot

33

(6)

Nakke/hals

28

(5)

Hovudbotn/skalp

25

(4)

Mageregion

22

(4)

Sete/lyske

14

(2)

Ukjent

8

(1)

Diagnostikk og tiltak

Berre få pasientar vart sende heim utan at noko tiltak vart sett i verk (87 av 568, 15 %). 276 svulstar (49 %) vart biopserte eller fjerna i sin heilskap, og i 186 tilfelle (33 %) vart pasienten tilvist til spesialist. Frysebehandling eller medisinsk behandling vart gjort hos 19 (3 %). Ved 152 svulstar vart pasienten tilvist til hudlege, 31 til kirurg og tre til andre. 56 svulstar vart fjerna utan å bli sendt til histologisk gransking, hovudsakleg seboreiske vorter, som vart skrapa med skarp skei, og ”skintags”, som vart klypte av.

Det var registrert histologisvar eller epikrise frå spesialist på 363 svulstar. Diagnosane frå hudlege/kirurg (epikrise) og patolog (histologisvar) er vist i tabell 3. Allmennlegen hadde korrekt diagnose i 43 % av tilfella. Analysen har ikkje tatt med dei tilfella der allmennlegen ikkje prøvde å stille ein spesifikk tentativ diagnose og dei tilfella der hudlege, kirurg eller patolog heller ikkje klarte å stille ein spesifikk diagnose. Ved tilviste eller innsendte svulstar utan spesifikk tentativ diagnose (n = 171) vart det funne 15 basalcellekarsinom (9 %), 13 solar keratose (8 %), ein lentigo maligna og eitt plateepitelkarsinom, men ingen maligne melanom. I 13 % av tilfella oppgir heller ikkje patolog eller hudlege ein eksakt diagnose.

Tabell 3   Endeleg diagnose ved 363 hudsvulstar biopsert eller tilvist til spesialist

Diagnose

Talet på svulstar

(%)

Nævus/føflekk

101

(28) 

Seboreisk vorte

 65

(18) 

Uspesifikk/ingen/andre

 30

(8)

Dermatofibrom/histiocytom

 20

(6)

Basalcellekarsinom

 19

(5)

Solar keratose

 17

(5)

Vorte

 16

(4)

Fibroepitelial polypp

 13

(4)

Aterom/epidermoid cyste

 11

(3)

Lentigo solaris/lentigo benigna

 11

(3)

Hyperkeratose

 10

(3)

Hemangiom

  8

(2)

Lipom

  8

(2)

Pyogent granulom

  6

(1)

Kondylom

  4

(1)

Cyste

  4

(1)

Molluskar

  3

(1)

Plateepitelkarsinom

  3

(1)

Malignt melanom

  3

(1)

Keratoakantom

  2

(1)

Clavus/cornu cutaneus

  2

(1)

Hudinfeksjon

  2

(1)

Nevrofibrom

  2

(1)

Lentigo maligna

  1

Nevrinom

  1

Skintag

  1

Sum

363

(100) 

For svulstar med tentativ diagnose nævus/føflekk (n = 98) vart diagnosen stadfesta i 72 % av histologisvara eller epikrisene. Desse svulstane vert oftare oppgitt å ha vakse, endra seg, vere irriterte o.l. i høve til andre hudsvulstar (44 % mot 30 %). Det vart funne to maligne melanom i denne gruppa. Blant desse pasientane vart mange tilvist (43 %), dei fleste til hudlege, og 42 % av svulstane vart undersøkt histologisk. Gjennomsnittsalderen til pasientane var 32 år i denne gruppa.

I 57 tilfelle var tentativ diagnose seboreisk kerataose. Gjennomsnittsalderen for desse pasientane var 69 år. Desse svulstane gav lite symptom. Dei fleste vart fjerna med skarp skei og vart ikkje histologisk undersøkt. Ti pasientar vart tilvist til hudlege, dei hadde multiple svulstar som vanlegvis vart frysebehandla. Av tilviste og biopserte antatt seboreiske vorter vart diagnosen verifisert i 24 av 26 tilfelle (92 %), dei to siste fekk diagnosen hyperkeratose.

Solar keratose vart funne hos 17 pasientar, med gjennomsnittsalder 68 år, åtte menn og ni kvinner. Legane brukte uspesifikke diagnosar og diagnosekodar i dei fleste tilfella, berre hos tre hadde legen skrive solar keratose som diagnoseforslag. Den vanlegaste lokalisasjonen var ansikt (13 pasientar), 11 vart henvist til hudlege og seks svulstar vart biopserte eller fjerna.

Hudkreft

Lentigo maligna, basalcellekarsinom, plateepitelkarsinom eller malignt melanom vart funne hos 26 pasientar, dei fleste var basalcellekarsinom (tab 4). Det var overvekt av menn og eldre i høve til resten av materialet. Gjennomsnittsalderen til pasientane var 68 år, to av dei tre med malignt melanom var under 50 år.

Tabell 4   Karakteristika ved 26 maligne svulstar diagnostisert i ein allmennpraksis 1990 – 99

Tal

Diagnosefordeling

Basaliom

19

Plateepitelkarsinom

 3

Malignt melanom

 3

Lentigo maligna

 1

Kjønn

Menn

19

Kvinner

 7

Aldersfordeling (år)

£ 40

 0

41 – 50

 3

51 – 60

 5

61 – 70

 2

71 – 80

15

81+

 1

Lokalisasjon

Ansikt

10

Rygg

 8

Skulder, arm, hand

 3

Lår, legg

 2

Andre

 3

I to tredelar av tilfella med malign hudsvulst brukte legane uspesifikke diagnosar ved første konsultasjon, medan hos seks (23 %) vart hudkreftdiagnose gitt med det same. Av totalt 220 innsendte biopsiar eller svulstar var 16 (7 %) maligne, seks (3 %) premaligne (solar keratose) og 198 (90 %) benigne. Tilsvarande for dei 143 tilvisingane med epikrisesvar var ni (6 %) maligne, 11 (8 %) premaligne og 123 (86 %) benigne.

Alle dei maligne svulstane vart tatt hand om ved første konsultasjon, enten ved biopsi, kirurgi, rask tilvising eller ny time så snart som råd for kirurgi. Av dei 26 svulstane vart 16 biopserte eller fjerna av allmennpraktikaren, medan ti vart tilvist til hudlege eller kirurg.

Diskusjon

Denne studien byggjer på arbeidet til tre legar ved eitt legekontor, og det er ukjent i kva grad ein kan generalisere til norsk allmennpraksis generelt. Praksispopulasjonane i Norge er svært ulike, både når det gjeld storleik og alders- og kjønsfordeling. Vi meiner at eit materiale frå ein praksis kan vere nyttig for å kaste lys over hudsvulstar i allmennpraksis, spesielt når kunnskapsgrunnlaget på feltet er så sparsamt.

Det er grunn til å tru at enkle, godarta tilstandar er underrepresenterte i materialet. Mange som kjem til lege for andre ting, viser fram ein hudsvulst og lurer på om legen synest den ser farleg ut (1). Slike svulstar vil ikkje komme med i vårt materiale, med mindre legen noterte ein huddiagnose i diagnosefeltet. Talet på pasientar utan tiltak skulle difor sannsynlegvis vore større. Tilvisingspraksisen ved det aktuelle legekontoret kan vere påverka av at det er ein hudlegepraksis i kommunen. Reiseavstanden til sjukehus og spesialistar i Bergen er under fem mil for dei fleste pasientane. Det var ikkje ulik tilvisingsprosent i høve til lokalisasjon av hudsvulsten.

I studieperioden var det gjennomsnittleg 4 738 konsultasjonar ved Knarvik allmennpraksis årleg. Det betyr at i 1,4 % av konsultasjonane vart det gitt ein hudsvulstdiagnose. Andre har funne at 15 – 20 % av konsultasjonane inneheld dermatologiske problemstillingar, at i underkant av 10 % av diagnosekodane gjeld hud og at om lag ein femdel av dermatologiske problem i allmennpraksis gjeld hudsvulstar (1, 4). Dette medfører at 2 – 4% av alle konsultasjonar omhandlar hudsvulstar og at ca. 1,5 % gir ein hudsvulstdiagnosekode, altså i samsvar med det vi fann.

Det er ein gammal regel at alle svulstar som blir fjerna, skal sendast til histologisk undersøking. Av dei 132 svulstane legane diagnostiserte som føflekk, vart 56 fjerna. Mellom desse var det to maligne melanom (3,6 %). Av alle svulstane som vart vurderte histologisk, var det 7 % maligne. Dette samsvarar godt med andre studiar (10). I vår studie var det prosentvis like mange kreftdiagnosar blant dei som vart biopserte hos spesialist som hos allmennlegane. Dette tyder på at det ikkje er eit tydeleg skeivt utval med omsyn til mistanke om malignitet.

Ein femdel av maligne svulstar fekk diagnosekoden ”godarta svulst i hud” ved første konsultasjon. Men det er likevel svært tilfredsstillande at alle dei maligne svulstane i materialet vart tatt hand om ved første konsultasjon, utan diagnostisk forseinking. Dette resultatet er oppnådd i ein situasjon der positiv prediktiv verdi for histologi med tanke på hudkreft er 7 %, dvs. at kvar 14. prøve viste malignitet. Vi veit ikkje om dette er eit rimeleg nivå, men det understrekar at også svulstar som vert fjerna av reint kosmetiske årsaker, og som vert oppfatta som godarta, må sendast til histologisk undersøking. Andre har arbeidd for å redusere innsending av godarta lesjonar, spesielt for å hindre for mange biopsiar av seboreiske vorter og godarta nævi (12). Eit intervensjonsforsøk viste at når legane auka innsendingsgraden med 50 %, førte ikkje dette til auke av krefttilfella, men berre auka ressursbruk knytta til godarta lesjonar (13).

Under halvparten av dei tentative diagnosane til allmennlegen vart stadfesta av kirurg, hudlege eller patolog. Ein engelsk studie (14) fann at i 47 % av tilfella som var tilvist til hudlege, var diagnosen rett. Tala kan ikkje utan vidare samanliknast, men studien frå England stadfestar at det ikkje alltid er lett å stilla rette huddiagnosar for allmennlegen. Men resultata kan ha andre forklaringar også. Det kan dels vere ulik språkbruk blant spesialistar og allmennlegar, spesifikasjonsnivået ved allmennpraktikarens arbeidsdiagnose treng ikkje vere så høgt, og diagnosesystemet ICPC gir høve til å gruppere hudsvulstane i relativt grove kategoriar. I vårt materiale gjenspegla legane sin bruk av diagnosekodar at ICPC-systemet grupperer diagnosane i meir overordna kategoriar (data ikkje vist i artikkelen).

Artikkelen bygger på særoppgåve ved Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen (EL). Vi takkar Johannes Øvretveit og Lars K. Lie ved Knarvik allmennpraksis for velvilleg hjelp og innsyn i journalmaterialet.

Anbefalte artikler