Diskusjon
Det viktigste funn i denne studien er at om lag halvparten av pasientene opplevde betydelig bedring og om lag en firedel noe bedring etter sfinkterplastikk for analinkontinens. Dette stemmer godt overens med andre rapporter, som har vist godt resultat hos 50 – 80 % av pasientene (8 – 13).
Det viktigste mål på behandlingseffekten er pasientens subjektive opplevelse av kontinens. Gradering av pasientens symptomer kan gjøres ved bruk av ulike kontinensskåringssystemer, og det finnes en rekke slike (14). Resultatet før og etter operasjon kan da sammenliknes mer direkte, men dette var ikke mulig i denne retrospektive studien.
Behandlingsresultatet kan også evalueres ved å sammenlikne resultatene ved analmanometri, som gir et objektivt mål på hvile- og knipetrykk i sfinkterapparatet (15) før og etter operasjonen. Bare hos seks av våre pasienter var disse undersøkelsene utført med samme metode pre- og postoperativt. Vi kunne ikke påvise noen klar korrelasjon mellom det subjektive resultatet og analt hviletrykk, men bedret funksjon korrelerte med høyere knipetrykk postoperativt, slik vi demonstrerte hos fire av seks pasienter. I flere studier er det rapportert økning av både hvile- og knipetrykk hos et flertall av pasientene etter sfinkterplastikk (13, 16), og vist at postoperativ økning av hvile- og knipetrykk korrelerer med bedret kontinens. Det viktigste synes å være at det lykkes å reetablere et godt sfinkterknipetrykk, og at lengden av den funksjonelle analkanal normaliseres (10, 13, 15, 16).
Det er verdt å kommentere noen operasjonstekniske aspekter som er viktige for å oppnå et optimalt resultat. Sfinkterplastikken bør gjøres slik at muskelbukene fra hver side overlapper hverandre, og det fibrøse arrvevet bør ikke eksideres (17). Suturene får da bedre hold, og man oppnår en oppstramning av muskulaturen. I arrvevet foran analkanalen er det oftest vanskelig å skille mellom interne og eksterne sfinkter, og vi har anvendt en metode hvor hele den arraktige sfinktermuskulatur syes i ett. Dette er den vanligst brukte teknikken, men enkelte anbefaler at interne og eksterne sfinkter isoleres og sys hver for seg (13). Dersom bukene av m. puborectalis også trekkes sammen foran analkanalen, vil dette gi ytterligere støtte til sfinkterplastikken. Perineum er i en del tilfeller betydelig redusert i høyde, og en perinealplastikk kan da gjenopprette normal avstand mellom vaginal- og analåpningen (4).
Det er – etter vår og andres (18) erfaring – ikke nødvendig å anlegge midlertidig avlastende kolostomi rutinemessig, men vi gjør dette ved omfattende perinealplastikker, samt ved annengangs forsøk på sfinktersutur. Det er heller ikke nødvendig med tarmhvile (19), pasientene kan spise og drikke umiddelbart etter operasjonen. Antibiotikaprofylakse etter vanlig regime for kolorektalkirurgi gis rutinemessig.
Dersom man ikke oppnår tilfredsstillende funksjon etter adekvat utført sfinkterplastikk, kan det være aktuelt å vurdere andre behandlingsmetoder (14, 20), som elektrostimulert m. gracilis-substitutt, analpropp (21) eller permanent kolostomi. Dersom det er grunn til å anta at første sfinkterplastikk ikke har vært utført med optimal teknikk, kan man vurdere nytt forsøk på dupliserende sfinkterplastikk, men resultatene er vanligvis ikke så gode ved reoperasjon (14).
Ruptur under fødsel er den hyppigste årsak til traumatisk inkontinens. Det er vanskelig å finne sikre insidenstall for sfinkterskade ved fødsel, men det er angitt at totalruptur oppstår hos 0,5- 2,5 % av kvinnene som føder vaginalt (22, 23). Oppfølging av fødende med totalruptur har vist at 25 – 40 % får varierende grad av permanent inkontinens (5, 7).
Kvinner som har hatt totalruptur under fødsel, bør eksamineres om kontinensforholdene, da mange unnlater å nevne noe om slike problemer på eget initiativ. Inkontinens kan oppstå umiddelbart etter fødsel, eller oppstå mange år senere, trolig som følge av alderssvekkelse av en sfinkter med marginal funksjon.
Pasienter med inkontinens bør forsøke bekkenbunnstrening hos fysioterapeut, eventuelt også biofeedbacktrening (24). Dersom betydelige inkontinensproblemer vedvarer, bør pasienten henvises til senter med kompetanse og utstyr for utredning. Klinisk undersøkelse er vanligvis tilstrekkelig for å stille diagnosen, men ultralydundersøkelse med analprobe må gjøres for å avklare sfinkterskadens lokalisasjon og omfang (16). Hvis ultralydundersøkelse viser en distinkt, avgrenset defekt i sfinkter, er sfinkterplastikk den aktuelle behandling. Anal manometri bør utføres for å få et objektivt mål på sfinkterfunksjonen, og måling av nerveledningshastighet i pudendalnervene er en nyttig tilleggsundersøkelse for å se om det foreligger en nevrogen skade. Flere studier tyder på at resultatene etter sfinkterplastikk er dårligere dersom det påvises nedsatt ledningshastighet i en eller begge pudendalnerver (9, 11, 25).
Selv om sfinkterplastikk tilsynelatende er en enkel operasjon, bør den utføres av kirurg med erfaring i denne type kirurgi. Det er også nødvendig med god oppfølging for å vurdere sluttresultatet.