Varighet av legemiddelbruk i sykehjem

Harald A. Nygaard Om forfatteren

Basert på særoppgave ved medisinstudiet av Hilde Haugedal Nordal og Torgunn Kursetgjerde, Universitetet i Bergen, 1996 (14)

De fleste personer som innlegges i sykehjem har vansker med å klare seg i eget hjem, det være seg av fysiske eller psykiske årsaker. Vanligvis er sykdom hovedårsaken til at man ikke lenger kan bli boende hjemme (1). Pasienter som innlegges i sykehjem er skrøpelige, og det er påvist et generelt høyt legemiddelbruk, et faktum ikke bare i norske sykehjem (2 – 4). Det er samsvar mellom kroniske lidelser, dårlig helse og forbruk av legemidler (5). Flere studier har påpekt det høye forbruk av psykofarmaka i sykehjem (4, 6 – 8). Årsaken til at man særlig har vært opptatt av psykofarmaka i sin alminnelighet og antipsykotika i særdeleshet er at disse ofte brukes symptomatisk for å dempe atferdsforstyrrelser (9, 10), men effekten er dårlig dokumentert (11) og ledsages av hyppige og til dels alvorlige bivirkninger (12, 13).

Kombinasjon av fysiologiske aldersforandringer og patofysiologiske endringer gjør legemiddelbehandling hos gamle ofte mer kompleks enn hos yngre. Særlig hos skrøpelige sykehjemspasienter kan balansegangen mellom svekket homøostase, multimorbiditet, nødvendig medisinering, multifarmasi og risiko for bivirkninger og interaksjoner være vanskelig.

Et forhold som kun i liten grad er belyst er endringer av medisineringen hos sykehjemspasienter. I én studie fant man at bruken av legemidler ikke var gjenstand for nevneverdige endringer i løpet de første tre månedene etter innleggelsen, bortsett fra økt bruk av psykofarmaka (4). I en særoppgave for legestudenter fant Haugedal Nordal & Kursetgjerde i 1996 en signifikant korrelasjon mellom oppholdstid i sykehjem og brukstid for flere legemidler (14). Formålet med denne studien er en nærmere belysning varigheten av legemiddelbruken i sykehjem.

Materiale og metode

To legestudenter innhentet i 1994 opplysninger fra to mindre sykehjem i Bergen hvor samtlige pasienter ble inkludert (65 pasienter) og fra to poster ved sykehjem i Rogaland og Møre og Romsdal (42 pasienter). I tillegg omfatter materialet opplysninger fra et mindre sykehjem i Hordaland (16 pasienter) hvor materialet ble innsamlet i forbindelse med internundervisning som ble avholdt på sykehjemmet. Materialet består av opplysninger om pasienter som var innlagt til permanent opphold og som hadde oppholdt seg over 30 dager i sykehjem.

Demografiske opplysninger, diagnoser og legemiddelbruk ble hentet fra kardeks og journal. Alle legemidler som ble brukt på registreringstidspunktet ble registrert og når den aktuelle behandlingen ble påbegynt. Kun legemidler som ble gitt regelmessig, inngår i undersøkelsen. Legemidlene er registrert etter ATC-klassifikasjonssystemet (Anatomical Therapeutic Chemical Classification System).

Deskriptiv statistikk, Mann-Whitneys test og Spearmans korrelasjonskoeffisient er benyttet for å beskrive materialet. P-verdier under 0,05 ble valgt som signifikansnivå.

Resultater

I alt inngår 117 pasienter, 28 menn og 89 kvinner i undersøkelsen. Demografiske opplysninger og diagnoser er vist i tabell 1. Median alder for beboerne var 87 år, kvinner 87 år (spredning 64 – 102 år), menn 86 år (spredning 39 – 96 år) (Mann-Whitneys test p = 0,13). Median oppholdstid i sykehjem var 662 dager (spredning 51 – 8 922 dager). Det var ingen signifikant kjønnsforskjell med hensyn til oppholdstid i sykehjem (median 651 for kvinner og 705 dager for menn (spredning 51 – 8 922 og 54 – 7 132 dager, Mann-Whitneys test p = 0,51).

Tabell 1  Demografiske opplysninger for 117 sykehjemspasienter

Antall

(%)

Kjønn

Menn

28

(24)

Kvinner

89

(76)

Aldersgrupper (år)

< 70

 4

 (3)

70 – 79

14

(12)

80 – 89

64

(55)

90+

35

(30)

Tid i institusjon

1 – 6 måneder

16

(14)

– 1 år

13

(11)

1 – 2 år

32

(27)

2 – 3 år

18

(15)

3 – 4 år

 9

 (8)

> 4 år

29

(25)

Hoveddiagnoser (hyppigste)

Aldersdemens

42

(36)

Hjerte- og karsykdom

30

(26)

Apopleksi, sekvele

23

(20)

Brudd, sekvele

22

(19)

Sykdom i sentral nervesystement, annen

32

(27)

Muskel- og skjelettsykdom

26

(22)

Psykisk lidelse

20

(16)

Åndedrettsorgan

14

(12)

Medianverdien for fast medikamentforbruk var 4 for gruppen som helhet, for kvinner 5 og menn 4 (spredning 1 – 11 legemidler for begge grupper, Mann-Whitneys test p = 0,8). Samtlige pasienter brukte ett eller flere medikamenter. Dersom vitaminer ekskluderes, var det én pasient som ikke brukte medikamenter. Midtverdien for antall diagnoser var 2 (spredning 1 – 5 diagnoser). Aldersdemens og sykdommer i hjerte- og karsystemet var de vanligste diagnosene. Det var en signifikant korrelasjon mellom antall diagnoser og antall medikamenter som ble brukt (r = 0,35, p< 0,01).

Det høyeste forbruket av legemidler var innen ATC-gruppene A og N, fordøyelsesorganer og nervesystemet. 82 % henholdsvis 69 % av alle beboerne brukte ett eller flere medikamenter innen disse gruppene (fig 1). Bruksmønsteret for de viktigste legemiddelgruppene er vist i tabell 2.

Figur 1  Antall pasienter i sykehjem som bruker legemidler innen de enkelte ATC-grupper

Tabell 2  Forbruk av de hyppigst brukte legemidlene i sykehjem og antall (%) som har brukt det enkelte legemiddel fra innkomst, under minst halve og i løpet av den siste firedelen av oppholdet

Brukerne som har brukt legemidlet

Brukere

Dager brukt medikament (kvartiler)

Fra innkomst¹

Halve tiden i sykehjem¹

Siste firedel av oppholdet eller kortere¹

Korrelasjon oppholdstidbrukstid

Antall

(%)

25

50

75

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

p

A11Vitaminer

73

(62)

223

569

977

46

(63)

59

(81)

 8

(11)

0,75

< 0,0001

A06Laksantia³

49

(42)

130

321

929

17

(37)

29

(63)

 9

(20)

0,48

0,001

C03Diuretika³

43

(37)

118

382

814

21

(50)

29

(69)

 6

(14)

0,66

< 0,0001

N05AAntipsykotika

37

(32)

 94

172

572

 9

(24)

15

(41)

13

(35)

0,56

< 0,0001

N02Analgetika

30

(26)

105

341

562

 9

(30)

14

(47)

 7

(23)

0,64

< 0,0001

N05BAnxiolytika

21

(18)

 85

190

508

 4

(19)

 8

(38)

 7

(33)

0,55

< 0,01

N06AAntidepressiver³

20

(17)

 99

255

460

 3

(18)

10

(59)

 4

(24)

0,58

0,02

B01Antitrombotiske midler

13

(11)

 82

185

897

 8

(62)

 9

(69)

 2

(15)

0,90

< 0,0001

A12Kalium

13

(11)

 88

631

991

 6

(46)

 8

(62)

 2

(15)

0,61

0,02

N05CHypnotika

13

(11)

151

450

884

 3

(23)

 8

(62)

 2

(15)

0,81

0,001

C01Digitalis³

13

(11)

308

483

737

 8

(73)

 9

(82)

 1

 (9)

0,79

< 0,01

G03Kjønnshormoner

13

(15⁴)

 98

233

316

 4

(31)

 8

(62)

 4

(31)

0,29

0,3

R06Antihistaminer³

10

 (9)

125

564

1064 

 2

(20)

 6

(60)

 1

(10)

0,75

0,01

C02, 07, 08, 09 Hjerte- og karmidler

10

 (9)

277

621

762

 8

(80)

 8

(80)

 1

(10)

0,73

0,02

Smertestillende midler⁵

33

(28)

107

381

579

11

(33)

17

(52)

 7

(21)

0,63

< 0,0001

Psykofarmaka⁶

71

(61)

100

219

511

17

(24)

35

(51)

22

(32)

0,52

< 0,0001

  • Ved beregningen er brukstid plusset på med sju dager for å fange opp manglende opplysninger innleggelsesdagen

  • Spearmans rangkorrelasjon

  • Følgende mangler på dager for legemiddelbruk: A06 3, C03 1, N06A 3, Digitalis 2, R06 1

  • 15 % av kvinnene

  • M01 og N02

  • N05A, N05B, N05C, N06A

Bortsett fra kjønnshormoner finnes en signifikant korrelasjon mellom oppholdstid og brukstid. Median brukstid for psykofarmaka og antitrombotiske legemidler var omkring et halvt år, for de fleste andre omkring ett år (tab 2), men variasjonsbredden var meget stor. Mer enn 50 % av pasientene som brukte vitaminer, diuretika, antitrombotiske midler og digitalis hadde brukt dette under hele oppholdet. Bortsett fra analgetika, anxiolytika og antipsykotika hadde mer enn 50 % brukt dette mer enn halve tiden de hadde vært i sykehjem. Hos ca. 25 – 30 % hadde bruken av analgetika, antipsykotika, anxiolytika, antidepressiver eller østrogener kun funnet sted i løpet av den siste firedel av oppholdet. Seks pasienter ble behandlet for parkinsonisme, hvorav fire var behandlet ved innleggelse. 15 % av kvinnene brukte østrogener, og kun fire ble behandlet ved innleggelsen.

Diskusjon

Denne studien tillater utelukkende å vurdere tidsaspektet for bruken av de legemidlene som ble brukt på registreringstidspunktet. Det er ikke mulig å uttale seg om eventuelle seponeringsforsøk og om behandling er re-instruert. At studien kun omfatter 117 personer, er en ytterligere begrensing med hensyn til generalisering av resultatene. Til tross for disse begrensningene kan studien bidra til å kaste lys over legemiddelbehandlingen i sykehjem.

Alders- og kjønnsfordelingen i denne studien samsvarer bra med en tidligere studie fra sykehjem, mens andelen pasienter med påvist demens er lavere enn det man skulle forvente (15). Sistnevnte ansees å være betinget av en underdiagnostisering eller underrapportering av demens i sykehjem. I en nylig utført studie fant man at 113 (38 %) av 299 pasienter med mental svikt ikke var diagnostisert som demente (egne, upubliserte data).

Legemiddelbruken i sykehjem ansees vanligvis for å være høyt. Samsvaret mellom legemiddelbruk og antall diagnoser, som uttrykk for multimorbiditet, er kjent (16). Antall diagnoser er her basert på opplysninger fra kardeks og journal, og må antas å være lavere enn den reelle morbiditet blant sykehjemspasienter. Det er en erfaring at anamnestiske opplysninger ved innleggelse i sykehjem i mange tilfeller er ufullstendige.

Det generelle forbruket av legemidler i denne undersøkelsen skiller seg ikke nevneverdig fra tilsvarende av de få andre norske undersøkelser som finnes på dette feltet (3, 4). Resultater fra andre land varierer. I en studie fra Nederland fant man et tilsvarende totalforbruk av legemidler (gjennomsnitt 4,9), 41 % brukte diuretika, 35 % antipsykotika, 54 % hypnotika, 53 % analgetika og 56 % laksantia (17). I USA angis forbruket i gjennomsnitt å være sju-åtte legemidler, hvor også legemidler for mage-tarm-kanal, analgetika, vitaminer og psykofarmaka topper listen (18).

Undersøkelsen viser at det i løpet av et sykehjemsopphold skjer betydelige endringer i bruken av enkelte legemiddelgrupper. Det sees en påfallende økning i bruken av psykofarmaka i løpet av oppholdet. Ved innleggelsen brukte 15 % av alle pasientene minst ett psykofarmakon. 30 % hadde brukt psykofarmaka minst halvdelen av den tiden de hadde oppholdt seg i sykehjem. Hos tre firedeler var behandlingen instituert etter innleggelse i sykehjem. Mens antidepressiv behandling igangsettes relativt tidlig, settes antipsykotika og anxiolytika inn på et senere tidspunkt. Funnet samsvarer med tidligere funn fra norske sykehjem hvor man fant et økt bruk av psykofarmaka etter innleggelsen (4). I Nederland er kronisiteten større enn i dette materiale (17). Den høye korrelasjonen mellom brukstid og oppholdstid i sykehjem indikerer at instituert behandling har tendens til å bli av lang varighet. Dette gjelder ikke minst for psykofarmaka som ikke sjelden anvendes uten at det foreligger en dokumentert grunn, og hvor reduksjon er mulig (19). I en amerikansk studie fant man at 32 % av pasientene som brukte psykofarmaka, hadde brukt det over lang tid, dvs. over seks måneder (20).

Årsakene til økt behov for laksantia kan muligens ha sammenheng med lavt aktivitetsnivå og liten væsketilførsel, men kan også være relatert til økt bruk av psykofarmaka med antikolinerg effekt (21). Intensivert behandling av urininkontinens og kroniske urinveisinfeksjoner forklarer økningen i bruk av østrogener.

Bruken av digitalis, antitrombotiske midler og andre hjerte- og karmidler holdt seg relativt stabil, mens det skjedde en økning i bruken av diuretika. Årsaken til økt bruk av diuretika er ikke kjent, men det er tidligere påvist at hjertesvikt hos sykehjemspasienter i stor grad baserer seg på bruk av diuretika (22).

Jeg takker H. Haugedal Nordal og T. Kursetgjerde for tillatelse til å bruke materialet fra særoppgaven.

1

Nygaard HA, Albrektsen G. Risk factors for admission to a nursing home. A study of elderly people receiving home nursing. Scand J Prim Health Care 1992; 10: 128 – 33.

2

Avorn J, Gurwitz JH. Drug use in the nursing home. Ann Intern Med 1995; 123: 195 – 204.

3

Rørvik FB, Laake K. Medisinering hos pensjonærer i alders- og sykehjem. Tidsskr Nor Lægeforen 1990; 110: 1335 – 8.

4

Nygaard HA, Rotevatn TS, Brudvik E, Juvik OB, Pedersen E-W. Medikamentforbruk hos sykehjemspasienter. Endringer i løpet av de første tre månedene. Tidsskr Nor Lægeforen 1995; 115: 829 – 31.

5

Reinholt T, Vilberg A. Eldres legemiddelbruk og livskvalitet. Norsk Farmasøytisk Tidsskrift 1992; 100, nr. 16: 4 – 7.

6

Ray WA, Federspiel CF, Schaffner W. A study of antipsychotic drug use in nursing homes: epidemiologic evidence suggesting misuse. Am J Public Health 1980; 70: 485 – 91.

7

Ballard C. Treating behavioural and psychological signs in Alzheimer’s disease. The evidence for current pharmacological treatments is not strong. BMJ 1999; 319: 138 – 9.

8

Gormley N, Howard R. Should neuroleptics be used in the management of nursing home residents with dementia? Int J Geriatr Psychiatry 1999; 14: 509 – 11.

9

Nygaard HA, Bakke K, Breivik K, Brudvik E. Mental and physical capacity and consumption of neuroleptic drugs in residents of nursing homes. Int J Geriatr Psychiatry 1990; 5: 303 – 8.

10

Årsland D. Aggressive behaviour in dementia and its pharmacological treatment: a review. Nord J Psychiatry 1995; 49: 111 – 8.

11

Schneider LS, Pollock VE, Lyness SA. A metaanalysis of controlled trials of neuroleptic treatment in dementia. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 553 – 63.

12

Ray WA, Griffin MR, Schaffner W, Baugh DK, Melton LJ. Psychotropic drug use and the risk of hip fracture. N Engl J Med 1987; 316: 363 – 9.

13

McShane R, Keene J, Gedling K, Fairburn C, Jacoby R, Hope T. Do neuroleptic drugs hasten cognitive decline in dementia? Prospective study with necropsy follow up. BMJ 1997; 314: 266 – 70.

14

Haugedal H, Kursetgjerde T. Medikamentforbruk i sykehjem. Bergen: Det medisinske fakultet, Universitetet i Bergen, 1996.

15

Nygaard HA, Naik M, Ruths S. Mental svikt hos sykehjemspasienter Tidsskr Nor Lægeforen 2000; 120: 3113 – 6.

16

Nobili A, Tettamanti M, Frattura L, Spagnoli A, Ferraro L, Marrazzo E et al. Drug use by the elderly in Italy. Ann Pharmacother 1997; 31: 416 – 22.

17

van Dijk KN, de Vries CS, van den Berg PB, Brouwers JRBJ, de Jong-van den Berg LTW. Drug utilisation in Dutch nursing homes. Eur J Clin Pharmacol 2000; 55: 765 – 71.

18

Broderick E. Prescribing patterns for nursing home residents in the US. The reality and the vision. Drugs Aging 1997; 11: 255 – 60.

19

Nygaard HA.Vett og uvett i demensomsorg. Alvorlige atferdsforstyrrelser hos aldersdemente – samarbeid mellom ulike fagfelt og instanser i helsevesenet. Sosial- og helsedepartementets utviklingsprogram om aldersdemens nr. 15/1995. Sem: INFO-banken, 1995.

20

Svarstad BL, Mount JK. Nursing home resources and tranquilizer use among the institutionalized elderly. J Am Geriatr Soc 1991; 39: 869 – 75.

21

Monane M, Avorn J, Beers MH, Everitt E. Anticholinergic drug use and bowel funtion in nursing home residents. Arch Intern Med 1993; 153: 633 – 8.

22

Ruths S, Straand J, Nygaard HA, Hodneland F. Drug treatment of heart failure – do nursing-home residents deserve better? Scand J Prim Health Care 2000; 18: 226 – 31.

Kommentarer

(0)
Denne artikkelen ble publisert for mer enn 12 måneder siden, og vi har derfor stengt for nye kommentarer.

Anbefalte artikler