Røntgen tynntarm med sonde – indikasjoner og diagnostisk utbytte i et tiårsmateriale

Kjell Vidar Husnes*, Odd Kildahl-Andersen, Randi Kildahl-Andersen Om forfatterne
Artikkel

Endoskopiske undersøkelser som brukes til undersøkelse av øvre gastrointestinaltractus og tykktarm er ikke anvendelig for påvisning av patologiske forhold i jejunum og ileum. Radiologisk undersøkelse må derfor benyttes til diagnostikk ved mistanke om sykdomstilstander i dette tarmavsnittet. Flere forfattere mener at røntgen tynntarm med sonde bør være den primære metoden for tynntarmsundersøkelse (1 – 3). Undersøkelsesmetodens verdi er beskrevet i flere studier (1, 4 – 6). Den har en høy evne til å identifisere de virkelig syke og samtidig skille ut de friske. I et materiale bestående av 1 465 pasienter ble det funnet en sensitivitet på 93,1 % og en spesifisitet på 96,6 % (4). Imidlertid er forekomsten av sykdomstilstander i tynntarmen lav, og symptomene er vanligvis lite spesifikke.

Indikasjonene for å utføre røntgen tynntarm med sonde sammenholdt med de funn som er gjort ved undersøkelsen, er omtalt av flere. I en studie ble den radiologiske undersøkelsen utført for å stille diagnoser ut fra symptomer som abdominale smerter, gastrointestinal blødning og kronisk diaré (6). I en oversiktsartikkel konkluderer man med hvilke indikasjoner for radiologisk undersøkelse av tynntarmen som er akseptable: okkult gastrointestinal blødning, tynntarmsobstruksjon, mistanke om Crohns sykdom og malabsorpsjon (1).

På bakgrunn av et inntrykk av at de fleste undersøkelsene ved vårt sykehus er negative og at indikasjonene for å utføre undersøkelsen ofte virker svak, ønsket vi å se nærmere på problemstillingen. Materialet i vår artikkel omfatter pasienter som i en tiårsperiode fikk utført undersøkelsen røntgen tynntarm med sonde. Vi har spesielt sett på hvilke symptomer og funn som danner indikasjonene for å få utført undersøkelsen og om det er noen sammenheng mellom indikasjonsgrunnlaget og de radiologiske funn som er gjort.

Materiale og metoder

Undersøkelsen omfatter pasienter som i perioden 1986 – 95 fikk utført undersøkelsen røntgen tynntarm med sonde ved Harstad sykehus. Alle aktuelle opplysninger ble hentet fra pasientenes røntgenrekvisisjoner og sykehusjournaler. For å bli inkludert i studien måtte det derfor foreligge journalopplysninger som direkte var knyttet til den aktuelle radiologiske undersøkelsen. Radiologiske undersøkelser rekvirert utenfor sykehuset ble derfor ikke inkludert i studien.

Utvalget av data som ble registrert omfattet opplysninger om smerte, vekttap, feber, diaré, senkningsreaksjon, blod i avføringen og anemi. Journalopplysningene om disse symptomer og tegn var nedtegnet ved den polikliniske konsultasjonen eller innleggelsen som resulterte i rekvirering av den radiologiske undersøkelsen. Smerte er definert som lokalisert til abdominale og rektale områder. Vekttap er ikke nærmere definert. Som feber angis kroppstemperaturer over 37,5 ˚C. Diaré er ikke nærmere definert. Positiv blodreaksjon i avføringen er satt til 5 sekunder eller mindre. Forhøyet senkningsreaksjon ble for kvinner under 50 år satt til> 20 mm/t, for kvinner over 50 år> 28 mm/t, for menn under 50 år> 12 mm/t og for menn over 50 år> 20 mm/t. Anemi ble for kvinner definert som hemoglobin< 11,5 g/100 ml og for menn< 13 g/100 ml.

Røntgenbeskrivelser hvor formuleringene ”mulig”, ”forenlig med”, eller ”sannsynlig” er benyttet tas også til inntekt for diagnosen. Allerede kjent ulcerøs kolitt eller Crohns sykdom på undersøkelsestidspunktet ble også registrert.

I perioden 1986 – 95 ble det gjort 276 tynntarmsundersøkelser med sonde ved sykehuset. Av disse var 33 undersøkelser fra eksterne rekvirenter. I to journaler forelå det ikke noen informasjon som var knyttet til den radiologiske undersøkelsen, og disse ble derfor ekskludert. For øvrig var alle sykehusjournaler tilgjengelige. 241 pasienter ble inkludert i studien, 127 kvinner og 114 menn. Gjennomsnittsalderen var 40 år, med spredning 10 – 85 år.

For beregning av sammenhenger mellom symptomer og røntgenfunn benyttes sannsynlighetsratio, (likelihood ratio, LR) (sensitivitet/(1 – spesifisitet)) (7). Dess høyere enn 1 sannsynlighetsratioen er, dess bedre indikator er et symptom på positivt røntgenfunn.

Resultater

Det var positiv smerteanamnese hos 174 (72 %) av pasientene, og dette var det enkeltsymptomet som forekom oftest (tab 1). Fravær av smerte var beskrevet hos 38 (16 %) av de undersøkte, mens opplysninger manglet hos 29 (12 %). Diaré ble oppgitt som symptom hos 117 (45 %) av de røntgenundersøkte, mens det manglet opplysninger om eventuelt diaré hos 45 (19 %) pasienter (tab 1). De øvrige symptomer og funn hadde lavere forekomst, blod i avføringen ble påvist hos 25 % av pasientene, forhøyet senkningsreaksjon hos 26 %, vekttap ble opplyst av 31 %, og hos 22 % av de undersøkte var anemi anført som funn før henvisning til røntgen tynntarm med sonde (tab 1). Bare 15 % av pasientene angav feber som ledd i problemstillingen som førte til undersøkelse av tynntarmen. Det manglet imidlertid opplysninger for en betydelig andel av pasientene når det gjaldt blod i avføringen (46 %) og vekttap (49 %), mens informasjon om hemoglobinnivå og senkningsreaksjon var nær komplett.

Tabell 1  Symptomer og funn hos pasienter henvist til røntgen tynntarm med sonde (N = 241)

Ja

Nei

Ikke opplyst

Symptomer og funn

Antall

(%)

Antall

(%)

Antall

(%)

Blod i avføringen

 61

(25)

 69

(29)

111

(46)

Forhøyet senkningsreaksjon

 64

(26)

161

(67)

 16

 (7)

Anemi

 53

(22)

179

(74)

  9

 (3)

Diaré

117

(48)

 79

(33)

 45

(19)

Smerter

174

(72)

 38

(16)

 29

(12)

Vekttap

 75

(31)

 49

(20)

117

(49)

Det diagnostiske utbytte av røntgenundersøkelsen er vist i tabell 2. Av i alt 241 undersøkelser var 185 (77 %) normale, mens funn forenlig med Crohns sykdom ble påvist hos 28 pasienter (12 %) og var slik den patologiske tilstanden som oftest ble funnet ved undersøkelsen. I tillegg ble det hos noen få prosent av de undersøkte påvist divertikkelforandringer og postoperative forandringer. For de andre diagnosene ble det bare gjort funn hos én til to pasienter, mens 4 % av de undersøkte faller inn under kategorien andre/usikre.

Tabell 2  Diagnoser etter røntgen tynntarm med sonde (N = 241)

Diagnoser

Antall

(%)

Crohns sykdom

 28

(12)

Divertikler

  9

 (4)

Stråleskade

  1

 (0)

Postoperative forandringer

  5

 (2)

Invaginasjon

  2

 (1)

Tumor

  1

 (0)

Andre/usikre

 10

 (4)

Normalt

185

(77)

Av i alt 28 pasienter som fikk radiologisk diagnose forenlig med Crohns sykdom, hadde 14 oppgitt både smerte og diaré i anamnesen (50 %), mens det totalt var 89 (37 %) av de undersøkte som hadde oppgitt denne symptomkombinasjonen. Smerte og vekttap ble registrert hos 58 i pasientmaterialet, men hos bare sju av disse ble det gjort funn forenlig med Crohns sykdom. Den hyppigste trekombinasjonen var smerte, diaré og vekttap, men bare et fåtall pasienter med denne problemstillingen fikk påvist Crohns sykdom. Derimot hadde halvparten av pasientene med påviste forandringer tydende på Crohns sykdom forhøyet senkningsreaksjon, mens for bare to av pasientene var det funnet blod i avføringen (tab 3).

Tabell 3  Symptomer og funn sammenholdt med røntgenfunn forenlig med Crohns sykdom (n = 28) og normalt røntgenfunn (n = 185)

Symptomer og funn

Positivt røntgenfunn

Normalt røntgenfunn

Sensitivitet

Spesifisitet (%)

Sannsynlighetsratio¹

Blod i avføringen

 2

 50

Ikke blod i avføringen

 5

 56

(29)

(53)

0,6

Forhøyet senkningsreaksjon

14

 40

Normal senkningsreaksjon

12

131

(54)

(77)

2,3

Anemi

 7

 36

Ikke anemi

20

141

(26)

(80)

1,3

Diaré

17

 87

Ikke diaré

 7

 63

(71)

(42)

1,2

Smerter

24

128

Ikke smerter

 1

 34

(96)

21)

1,2

Vekttap

 9

 59

Ikke vekttap

 9

 33

(50)

(36)

0,8

Likelihood ratio

En eventuell sammenheng mellom symptomer, kliniske funn og radiologiske funn er beregnet med hjelp av sannsynlighetsratio. Forhøyet senkningsreaksjon kan indikere et positivt radiologisk funn med sannsynlighetsratio 2,0 (tab 4). Verdien betyr at senkningen er forhøyet dobbelt så ofte hos pasienter med påviste tynntarmspatologiske forhold sammenliknet med pasienter som har normale funn ved tynntarmsundersøkelsen. For anemi og påviste patologiske forhold var verdien 1,6, mens for de øvrige funn og symptomer lå verdien rundt 1 (tab 4). Separate analyser av symptomer, funn og radiologiske funn hos pasienter som fikk påvist Crohns sykdom, viser for forhøyet senkningsreaksjon sannsynlighetsratio 2,3, mens det for de andre symptomer og funn ikke kunne påvises tilsvarende sammenheng (tab 3).

Tabell 4  Symptomer og funn sammenholdt med positivt røntgenfunn (n = 56) og normalt røntgenfunn (n = 185)

Symptomer og funn

Positivt røntgenfunn

Normalt røntgenfunn

Sensitivitet (%)

Spesifisitet (%)

-Sannsynlighetsratio¹

Blod i avføringen

 8

 50

Ikke blod i avføringen

 9

 56

(47)

(53)

1

Forhøyet senkningsreaksjon

21

 40

Normal senkningsreaksjon

23

131

(48)

(77)

2

Anemi

15

 36

Ikke anemi

30

141

(33)

(80)

1,6

Diaré

24

 87

Ikke diaré

13

 63

(65)

(42)

1,1

Smerter

37

128

Ikke smerter

 4

 34

(90)

(21)

1,1

Vekttap

14

 59

Ikke vekttap

13

 33

(52)

(36)

0,8

Likelihood ratio

Bortfall av informasjon fra journalregistrering til røntgenrekvisisjon forekom oftest for forhøyet senkningsreaksjon, hvor denne var anført på rekvisisjonen hos bare tre av 64 pasienter som hadde forhøyet verdi (tab 5). For knapt halvparten av pasientene hvor det forelå opplysninger om vekttap i journalen, var dette kommet med på røntgenrekvisisjonen. Lavest bortfall av tilgjengelig informasjon ble registrert for påvist blod i avføringen med 14 %. Bortfallet av tilgjengelig journalinformasjon på røntgenrekvisisjonen var spesielt høyt for opplysninger om negativ blodundersøkelse av avføringen, ingen diaré, normal senkningsreaksjon og fravær av vekttap og smerter (tab 5).

Tabell 5  Andelen kliniske opplysninger beskrevet i journal som også er anført på røntgenrekvisisjonen

Symptomer og funn

Beskrevet i journal Antall

Anført på røntgenrekvisisjonen Antall

Bortfall (%)

Blod i avføringen

 61

 52

 (14)

Ikke blod i avføringen

 69

 10

 (85)

Forhøyet senkningsreaksjon

 64

  3

 (95)

Normal senkningsreaksjon

161

  8

 (95)

Diaré

117

 86

 (26)

Ikke diaré

 79

  4

 (95)

Smerter

174

141

 (19)

Ikke smerter

 38

  0

(100)

Vekttap

 75

 36

 (52)

Ikke vekttap

 49

  0

(100)

Diskusjon

Røntgen tynntarm med sonde er den viktigste undersøkelsen med tanke på patologiske forhold i tynntarm. Imidlertid medfører den noe strålebelastning for pasienten og av og til også for undersøkeren (8). Undersøkelsen er noe arbeidskrevende og av mange pasienter oppleves den som plagsom. Fra røntgenavdelingen var det gitt uttrykk for at de langt fleste undersøkelser av tynntarm med sonde var negative og til dels ble utført på svake indikasjoner. Dette inntrykket er blitt styrket av den foretatte gjennomgang av undersøkelsene utført over en tiårsperiode. Vi fant at nærmere 80 % av de undersøkte pasientene hadde normale funn, noe som er i godt samsvar med resultatene i en annen studie (6). Om indikasjonene for å rekvirere undersøkelsen er sammenliknbare i disse to studiene, er imidlertid noe usikkert. Vi vet ikke om andelen negative tynntarmsundersøkelser ved vårt sykehus skiller seg fra det man ville finne ved andre norske sykehus.

Det er ønskelig med færre undersøkelser for å finne samme antall pasienter med tynntarmspatologiske forhold, noe man eventuelt kunne ha oppnådd ved å utføre undersøkelsen på strengere indikasjoner. Dette vil kreve flere forundersøkelser utført hos henvisende lege, og at resultatene av disse undersøkelser blir gjort kjent for radiologen som skal utføre tynntarmsundersøkelsen. En strengere seleksjon av pasientene, enten foretatt av henvisende lege eller radiolog på bakgrunn av de kliniske opplysninger, kan øke risikoen for at noen pasienter får forsinket diagnose. Ut fra andelen positive funn, 23 %, i vårt materiale kan vi vanskelig si om det er for mange som blir undersøkt. Dersom det er en forutsetning å finne alle med tynntarmslidelse, er det nødvendig at et høyt antall gjennomgår undersøkelsen. Imidlertid er man i denne sammenheng nødt til å spørre seg om hvilken nytteeffekt pasienten kan ha av undersøkelsen. For å svare på dette må man se på de funn som gir terapeutiske konsekvenser, for eksempel forandringer som ved Crohns sykdom og invaginasjon. I vår undersøkelse utgjør den andelen pasienter som har fått påvist funn med behandlingsmessig nytte ca. 13 %. Da kan det generelle inntrykket bli at i vårt materiale er det for mange pasienter som har gjennomgått undersøkelsen røntgen tynntarm med sonde.

Ut fra en slik konklusjon må indikasjonene for undersøkelsen i form av symptomer og funn i mange tilfeller være for svake. For to vesentlige funn ved mage- og tarmlidelser som påvist blod i avføringen og vekttap var det omtrent halvparten av journalene som ikke inneholdt informasjon om dette, mens senkningsreaksjon og hemoglobinbestemmelse var anført i de fleste journalene. Disse to analyser og undersøkelse på blod i avføringen er anbefalt som et minimum av forhåndsundersøkelser ved vårt sykehus.

Smerte og diaré var de hyppigst oppgitte symptomer, men noen sikker sammenheng mellom disse plager og de radiologiske funn som ble gjort, kunne ikke påvises. Dette skyldes trolig at disse symptomer er uspesifikke for de tilstander som kan påvises ved røntgen tynntarm med sonde. En svakhet i vårt materiale er at begrepet ”diaré” ikke er definert og slik blir lite spesifikt som indikasjon for undersøkelsen.

Forhøyet senkningsreaksjon og positivt radiologisk funn hadde en relativt sikker sammenheng ved beregning av sannsynlighetsratio. Ved klinisk mistanke om tynntarmssykdom vil derfor forhøyet senkningsreaksjon styrke indikasjonen for radiologisk tynntarmsundersøkelse. Datagrunnlaget for denne slutningen er rimelig godt, da det var bare knapt 7 % av pasientene som manglet opplysninger om senkningsreaksjon i sine journaler. Noe av det samme gjelder for påvist anemi, men i mindre grad. Generelt viser imidlertid resultatene at enkeltstående symptomer og funn for øvrig ikke kan indikere positive funn ved røntgen tynntarm med sonde. Det er heller ikke grunnlag for å konkludere med at bestemte kombinasjoner av symptomer og funn er mer spesifikke indikatorer, selv om dette kan virke mer sannsynlig.

Det bør være selvsagt at tilgjengelige relevante kliniske opplysninger blir gitt på røntgenrekvisisjonene. Mangelfulle rekvisisjoner kan vanskeliggjøre korrekte vurderinger av de funnene som eventuelt blir gjort ved undersøkelsen, og i verste fall kan undersøkelsen bli avvist. Våre data viser at det er et markert bortfall av viktig informasjon fra journal til røntgenrekvisisjon, og særlig gjelder dette for symptomer og funn som var negative. Men også viktige unormale funn ble utelatt. For eksempel var opplysninger om senkningsreaksjon nær komplett i journalene, likevel var det bare tre pasienter med forhøyet verdi som hadde opplysninger om dette på rekvisisjonen. Hvor omfattende opplysninger som skal gis på en røntgenrekvisisjon, kan selvfølgelig være gjenstand for diskusjon. Men ut fra de data vi har, må vi hevde at klinisk relevante opplysninger ikke i tilstrekkelig grad er kommet med på rekvisisjonene.

Konklusjon

Vårt tiårsmateriale viser at det ble utført røntgen tynntarm med sonde på relativt vide indikasjoner, og at vesentlige symptomer og funn som kunne styrke indikasjonen for undersøkelsen, ikke var anført i journalene. Bortfall av informasjon fra journal til røntgenrekvisisjon ble registrert både for negative funn, og også for viktige positive funn. Bortsett fra forhøyet senkningsreaksjon og til en viss grad anemi ble det ikke identifisert symptomer eller funn, eller kombinasjoner av disse, som kan styrke indikasjonen for å få utført røntgen tynntarm med sonde.

Anbefalte artikler