Hvordan skille mellom sykdom, skade og rus på Legevakten?

Observasjonsrommet

Observasjonsrommet (heretter kalt obsrommet) er en del av den allmennmedisinske poliklinikken. Rommet brukes til observasjon av pasienter i rus. Det er ti kvadratmeter stort, har uknuselig vask og speil, ingen løse gjenstander som kan brukes som slagvåpen, to senger og madrasser på gulvet for dem som er for urolige til å ligge i seng. Rommet har tilstøtende toalett og dusj.

Når pasienter i rus blir lagt på obsrommet, er det for å vurdere dem over et begrenset tidsrom: Det viktige er å finne ut om rusen er så dyp at videre observasjon og behandling må skje i sykehus, eller om pasienten har bakenforliggende sykdom eller skade som krever innleggelse.

Obsrommet ligger nær vaktbasen i poliklinikken. En sykepleier og en lege samarbeider om undersøkelse og observasjon av pasientene. Ved uro og trusler kan portvaktene tilkalles raskt og bistå under undersøkelsen.

I 1998 ble 49 000 pasienter behandlet på den allmennmedisinske poliklinikken på Legevakten, i 1999 økte tallet til 54 200. Av disse ble ca. 1 100 undersøkt og observert på obsrommet.

Bakgrunnen for prosjektet

Obsrommets historie er uklar. Det foreligger ingen skriftlige kilder om hvordan rommet ble til. Sykepleiere som har arbeidet i institusjonen over 30 år, husker rommet fra sin start ved Legevakten. Den gang var pasientene på obsrommet som regel nedslitte alkoholikere. Etter hvert som stoffmisbruket i Oslo har tiltatt, har mange pasienter tatt heroinoverdose eller er i blandingsrus (3). Det kliniske bildet er dermed blitt mer komplisert enn før.

Utfordringene denne pasientgruppen byr på, både menneskelig og medisinsk, er store. Mange av pasientene blir funnet på gaten av politi eller ambulansepersonell. De er ofte tilsølt og vanskelige å undersøke. Anamnesen er av åpenbare grunner mangelfull. Skader kan være vanskelig å oppdage, og undersøkelsene kan bli utilstrekkelige på grunn av uro og samarbeidsproblemer. Pasientene kommer ofte inn om kvelden og natten, som er den travleste tiden på Legevakten.

Rutiner på obsrommet

Pasienten undersøkes klinisk på obsrommet, og ved behov brukes i tillegg pulsoksymeter, alkometer, rektaltemperaturmål samt hurtigtester med CRP og blodsukker. En modifisert Glasgow Coma Scale (GCS) (fig 1) brukes for raskt å avgjøre om pasienten skal utskrives, innlegges i sykehus eller beholdes på obsrommet (4). Pasientene som blir liggende til observasjon, vurderes deretter regelmessig av lege/sykepleier. Funn skal dokumenteres på et observasjonsskjema, og innen fire timer skal en medisinsk avgjørelse tas angående videre tiltak for pasienten. Erfaring gjennom år har skapt denne rutinen.

Figur 1  Modifisert Glasgow Coma Scale som brukes i observasjonsrommet på Legevakten i Oslo

Dersom bevissthetstilstanden forblir lav, er det indikasjon på noe annet enn rus. Rusen kan maskere symptomer på alvorlige somatiske tilstander som cerebralt insult, pneumoni eller intrakraniale skader.

Arbeidet på obsrommet hadde gjennom årene gjort oss godt kjent med gjengangerne i systemet. Vi hadde erfart at de bød på færre overraskelser og utfordringer enn de som var nye og ukjente. Rusmiddeletatens oppsøkende tjeneste hadde faste rutiner for ”kjenningene”, og disse hadde kontakt med avrusningsstasjonene fra tidligere opphold der. Pasientenes sykdommer, som epilepsi og diabetes, var kjent fra før.

Forskjellen fra dem som ble brakt til obsrommet for første gang var slående. ”De nye” obsromspasientene kunne by på store faglige overraskelser. Helt vanlige borgere kunne havne der ved en tilfeldighet. Det var i denne gruppen vi kunne finne hypoglykemi maskert som rus eller en subaraknoidalblødning feiltolket som ”fall i fylla.”

Målsettingen med denne artikkelen er å redegjøre for de hovedfunnene vi gjorde ved en systematisk registrering av nye pasienter på obsrommet.

Metode

Samtlige pasienter på obsrommet får fylt ut et skjema av lege/sykepleier. Dette brukes fortløpende i den kliniske observasjonen. Demografiske data fra disse skjemaene, i tillegg til opplysninger om inntatt rusmiddel, epikriser fra eventuelle sykehusinnleggelser sammen med supplerende opplysninger fra legejournalene ligger til grunn for vårt tallmateriale. Resultatet av vår modifiserte GCS (fig 1) er vesentlig for observasjonen. Vår skala spenner fra 14, som betyr at pasienten er våken, snakker adekvat og beveger armer og bein på kommando, til 1, der pasienten er dypt komatøs.

Etter utskrivningen fra obsrommet ble også 150 førstegangspasienter tilbudt en oppfølgingssamtale omkring den aktuelle hendelsen og et eventuelt rusmisbruk.

Statistiske sammenlikninger er foretatt ved hjelp av khikvadrattest og t-test. Signifikansnivå er satt til 0,05. Studien er godkjent av regional etisk komité.

Materiale

Det foreliggende materialet er samlet inn ved Oslo kommunale legevakt i perioden 1.5. 1998 – 1.5. 1999. Til sammen ble 1 149 pasienter lagt inn på obsrommet i perioden.

Denne artikkelen omhandler de 429 nye pasientene over 18 år som kom til obsrommet i denne perioden. Bare pasienter som ikke hadde vært observert for rustilstander siden innføring av Legevaktens datasystem i 1991 ble inkludert.

Til sammen fikk 150 pasienter brev med tilbud om en gratis samtale hos førsteforfatter. Bare 21 pasienter takket ja direkte, to ønsket et telefonintervju og 19 brev kom i retur pga. ukjent adresse. Da vi forstod at vi bare ville få kasuistisk kunnskap fra intervjuene, avbrøt vi videre innkalling av de resterende nye pasientene og valgte å bruke stoff fra intervjuene som illustrerende pasientsitater. Av etiske grunner ble 22 nye pasienter under 18 år ekskludert fra undersøkelsen. Av disse var to av tre jenter, 75 % oppgav å ha drukket bare alkohol.

Resultater

I ettårsperioden ble 429 nye pasienter over 18 år innlagt på obsrommet, 323 (75 %) var menn. Gjennomsnittsalderen var forskjellig for kvinner og menn (p< 0,00), den var 29 år (SD 10) for kvinnene, 36 år (SD 13) for mennene. Antall innlagte pasienter på obsrommet varierte lite fra måned til måned.

268 personer (63 %) bodde i Oslo, 39 (9 %) kom fra Akershus, 24 (6 %) manglet fast bolig. Seks pasienter hadde adresse i utlandet, resten fordelte seg på landets fylker. Tabell 1 viser hvordan pasientene ble brakt til Legevakten. Mer enn 65 % ble brakt inn av ambulanse og politi.

Diskusjon

Denne kartleggingen av nye pasienter fra obsrommet på Legevakten i Oslo gir informasjon om en lite påaktet pasientgruppe. Det finnes ingen tilsvarende undersøkelser fra norsk primærhelsetjeneste, ved litteratursøk har vi heller ikke funnet tilsvarende internasjonale studier fra samme behandlingsnivå.

Akutt rusede pasienter med og uten lette hodeskader er ikke en uvanlig problemstilling for leger. Håndteringen av lette hodeskader i norske sykehus er drøftet i Tidsskriftet, og forfatterne konkluderte med at kvaliteten på behandlingen kan bedres gjennom økt bruk av CT-undersøkelser og konsekvent bruk av GCS (5). Vi vet ikke hvor mange slike pasienter i Norge som håndteres på førstelinjenivå, ved legevaktsentraler eller på hjemmebesøk. Sannsynligvis vil den enkelte lege få en relativt begrenset erfaring med denne pasientkategorien.

Legevaktarbeid generelt er en utfordrende del av allmennpraksis. Det er knapt omtalt i de to nyeste lærebøkene i faget (6, 7), og den akutt rusede pasient har man ikke skrevet om overhodet. Det finnes atskillig litteratur om intoksikerte pasienter håndtert på spesialistnivå, men mye av dette har begrenset nytteverdi i allmennmedisin (8, 9).

Rusmisbruk av alle slag er et økende helseproblem i store deler av verden (10). Vår undersøkelse bekrefter at misbruk av andre stoffer enn alkohol er blitt en del av hverdagen i Oslo, hvor over halvparten av pasientene oppgir å ha tatt enten heroin eller ulike kombinasjoner av legale og illegale rusmidler (3, 11).

I denne artikkelen har vi beskrevet noen av problemene som er forbundet med observasjon og behandling av berusede og mulig syke pasienter. Et av våre hovedfunn er at systematisk observasjon over tid og konsekvent bruk av Glasgow Coma Scale synes velegnet til å skille mellom de pasientene som er alvorlig syke og de som bare skal sove ut rusen. Mange av pasientene er for urolige til at CT caput kan gjøres i denne fasen.

Vi har erfart at slik systematisk oppfølging bør gjøres med realtivt hyppige intervaller (15 – 30 min), fortrinnsvis av samme person(er), og at en konklusjon om tilstandens alvorlighetsgrad og videre forløp bør treffes innen fire timer. Videre har vi erfart at det er forløpet som er vesentlig, mens de absolutte tallene på GCS synes mindre viktige.

Et eksempel illustrerer dette: En 18 år gammel mann kommer til Legevakten i følge med kamerater, han er komatøs. Kameratene opplyser at pasienten har drukket 12 halvliter øl og 250 ml 96 %-sprit. GCS er 6 ved innkomst, han har mindre ytre tegn til skader, et hematom over venstre øyelokk, noen skrubbsår på truncus. Ingen tegn til fokale nevrologiske utfall. Etter 60 minutter ny vurdering, pasienten virker litt lettere, GCS 7, og har samme nevrologiske status. Brekker seg under undersøkelsen. Stabil respirasjon/sirkulasjon. Etter ytterligere 30 minutter har GCS falt til 5, pasienten er fortsatt ikke kontaktbar. Hematom under utvikling i venstre øyeregion, pasienten beveger ikke venstre ansiktshalvdel symmetrisk med høyre. For øvrig normal nevrologisk status.

Han innlegges i sykehus med mistanke om hodeskade med kompliserende blødning. Utskrivningsdiagnosen er etter ett døgn: Alkoholintoksikasjon. Promillen ved innkomst: 3,1, CT caput er negativ.

De 57 pasientene som ble innlagt i sykehus fikk til dels alvorlige diagnoser, sju av dem hadde alvorlige intracerebrale tilstander.

Folk som faller i ruspåvirket tilstand kan pådra seg en hodeskade, og selve fallet kan også være utløst av akutt cerebrovaskulær sykdom. Flere rusmidler disponerer for dette. Pasienter med akutt cerebrovasculær sykdom som også har drukket alkohol, eller har oppgitt å ha brukt andre rusmidler, kan lett mistolkes til bare å være beruset. Grundig klinisk undersøkelse og gjentatte observasjoner kan avsløre tilstander som ikke skyldes ruspåvirkning alene.

I vårt materiale på 429 nye pasienter var det 372 pasienter som ikke ble innlagt i sykehus. En svakhet ved vår undersøkelse er at vi ikke har noe systematisk opplegg som gir tilbakemelding om eventuelle hendelser i dagene etter utskrivningen. Sporadisk får vi tilbakemeldinger om innleggelser fra byens sykehus, men vi fikk ingen slike opplysninger mens studien pågikk. Vi kan ikke utelukke at det blant de 372 pasientene som forlot Legevakten i relativt velbefinnende kan ha vært tilfeller av sykdom eller skade som ikke ble oppdaget hos oss. Men vi vet at alle pasientene ble lettere av rusen sin og at de forlot avdelingen ved egen hjelp.

Kjønnsforskjellene i materialet vårt var slående: Kvinnene utgjorde bare en firedel av pasientene, men var langt yngre enn de mannlige pasientene. Vi antar at en av forklaringene er at kvinner sjeldnere enn menn blir overstadig beruset, og at det fortsatt er mer sosialt stigmatiserende for kvinner enn for menn å vise seg ruspåvirket offentlig. Imidlertid kan det faktum at vi fant en overvekt av kvinner blant pasienter som var under 18 år, hvor de fleste faktisk hadde ruset seg på bare på alkohol, tyde på at dette sosiale mønsteret er i ferd med å endre seg. En annen klar tendens var at blandingsmisbrukerne var klart yngre, med mindre aldersspredning, enn brukerne av alkohol alene. Det var også en trend som ikke var signifikant, at kvinneandelen blant blandingsmisbrukerne var noe høyere enn i alkoholgruppen. Mange av pasientene som havner på obsrommet for første gang vil kunne være i starten av et alvorlig rusmisbruk. Vår studie synliggjør et behov for en systematisk oppfølging for å forebygge langvarige ruskarrierer.

Kun et fåtall av våre pasienter ble brakt inn av politiet. Politiinstruksen for ordensavdelingen i Oslo pålegger tjenestemenn å bringe antatt syke til helsevesenet selv om de er i rus. Vi antar at lokale samarbeidsforhold mellom politi og helsevesen kan være avgjørende for om pasienter i rus bringes til legevakt eller fyllearrest. Det finnes ikke samlede rapporter om dødsfall i norske fyllearrester, men kasuistiske beretninger hvor rus har maskert alvorlig sykdom hos innsatte. Dette er et tema som dukker opp i pressen med jevne mellomrom, og det understreker hvilke store utfordringer også politiet står overfor med denne pasientgruppen (12 – 14).

At hver tiende nye pasient på obsrommet også hadde en alvorlig psykiatrisk tilleggsdiagnose, er ikke overraskende, men understreker betydningen av systematisk oppfølging og ettervern av slike pasientgrupper (15).

Bare 23 pasienter av 150 innkalte lot seg intervjue etter innleggelsen på obsrommet. Det var atskillig vanskeligere å få denne pasientgruppen i tale enn vi hadde forventet. Det at de fleste som møtte var alkoholmisbrukere, kan skyldes ulik livsstil sammenliknet med misbrukere av heroin eller andre stoffer. Mange pasienter har sannsynligvis fortsatt en skamfølelse etter en slik opplevelse og ønsker kanskje aktivt å glemme den. Erfaringer fra Legevaktens oppfølgingsarbeid med pasienter med selvpåførte skader som kontaktes på telefon og så eventuelt med brev, kan vurderes som fremtidig oppfølgingsform. At det også eksisterer et behov for dette hos pasientene, styrkes av erfaringene fra de 23 samtalene som vi klarte å gjennomføre, hvor samtlige av våre informanter uttrykte at de opplevde en slik ettersamtale som viktig og positiv.

Hovedmålet med observasjonen av pasienter i akutt rus er å oppdage skader og sykdom. Vi trener vårt personale opp til å undersøke og observere pasientene slik at disse målene kan nås. Etter mange års arbeid i dette klinisk krevende og menneskelig utfordrende arbeidet er vi kommet frem til følgende retningslinjer som også kan benyttes i andre sammenhenger: