Supplerende undersøkelser
Kroppstemperaturen hos barn bør måles i endetarmen. Kveldstemperaturen er normalt 0,5 – 1,0 ˚C høyere enn om morgenen, og vanlig definisjon på feber er mer enn 37,5 ˚C om morgenen og 38,0 ˚C om kvelden. Barn med ufarlige febersykdommer har ofte en temperatur på 39,0 – 40,5 ˚C i 2 – 4 dager. Allmenntilstand og spesifikke funn er viktigere enn temperaturnivå i vurderingen av barnet, men for barn som er yngre enn ca. tre måneder, er feber uvanlig og ofte tegn på en alvorlig bakteriell infeksjon. Dersom det ikke er en åpenbar forklaring på feberen, for eksempel at barnet er forkjølet (som moren), og allmenntilstanden er god, bør disse minste barna oftest legges inn i en barneavdeling. Ved telefonkonsultasjoner legges det ofte avgjørende vekt på temperaturen. Imidlertid kan spedbarn og småbarn ha alvorlige infeksjoner, for eksempel bronkiolitt eller septiske infeksjoner som meningokokksepsis, uten å ha feber.
Prøven C-reaktivt protein (CRP) har fått stor utbredelse og er lett å anvende, men tolkingen kan være problematisk (2, 3). CRP på mindre enn 20 mg/l er normalt, og risikoen for bakteriell infeksjon er relativt liten ved en konsentrasjon mindre enn 40 mg/l dersom sykdomsepisoden har vart mer enn 6 – 12 timer (4). Kliniske symptomer og funn må imidlertid tillegges stor vekt. For eksempel bør man ikke stole på at diagnosen serøs coksitt er riktig dersom CRP-verdien er 20 – 40 mg/l, med mindre man har støtte i supplerende undersøkelser ved et sykehus. Konsekvensen av å overse en septisk artritt er for stor! Tolkingen av en CRP-verdi er spesielt vanskelig ved verdier i området 40 – 100 mg/l. For eksempel er adenovirusinfeksjoner kjent for å kunne gi høyere verdier enn andre virusinfeksjoner (5), og andre inflammatoriske sykdommer enn infeksjoner kan gi høye verdier. Den praktiske konsekvensen kan være man antar at infeksjonen er virusbetinget hvis CRP er mindre enn 40 mg/l og symptomer og funn ikke tilsier noe annet. Ved stigende CRP over 40 mg/l er det en økende fare for at en infeksjon har bakteriell årsak. En høy CRP-verdi er et varsel om at barnet kanskje bør undersøkes eller følges nøyere, men ikke nødvendigvis en indikasjon for antibiotikabehandling uten annen støtte i klinisk bilde eller supplerende undersøkelser.
Leukocytose, definert som mer enn 15 × 10 9 /l, er et indisium for bakteriell infeksjon, særlig hvis andelen nøytrofile granulocytter er forhøyet, men sees også hyppig i første akuttfasen av en virusinfeksjon med høy feber eller som en stressrespons. For barn i alderen tre måneder til tre år med rektal temperatur over 39 ˚C uten åpenbart fokus er risikoen for bakteriemi i utgangspunktet ca. 4 %. Hvis barnet samtidig har leukocytose, er risikoen 13 % (6). Jeg vil minne om at bakteriemi ikke er det samme som sepsis. Bakteriemi kan forsvinne spontant uten å gi spesifikke symptomer eller føre til fokal infeksjon eller sepsis. Tidlig i en akutt infeksjon trekker et leukocyttall på 5 – 15 × 10 9 /l i retning av ikke-bakteriell infeksjon, men etter flere dager er ofte leukocyttallet normalt også ved bakterielle sykdommer (7). Leukopeni og nøytropeni (antall nøytrofile celler mindre enn 1,5 × 10 9 /l) kan sees ved ufarlige virusinfeksjoner, men også ved alvorlig sepsis.
Hurtigprøve på gruppe A-streptokokker (GAS) i svelget er nyttig fordi prøven har høy sensitivitet og spesifisitet. Jeg vil minne om at eksudativ tonsilitt og faryngitt før tre års alder hyppigere skyldes virus som adenovirus enn gruppe A-streptokokker. Hos de minste kan gruppe A-streptokokker imidlertid gi et mer langtrukkent bilde med feber, svekket allmenntilstand og mer diffuse symptomer fra de øvre luftveiene (8).
Urinprøve hører med til utredning ved feber uten klinisk påvisbar årsak hos spedbarn og småbarn. Midtstråleurin er det beste når det gjelder både gutter og piker. Hos piker oppnås dette ved at hun skrever og at labia majorae trekkes fra hverandre. Hvis det er nødvendig med poseprøve, må genitalia vaskes med såpe og skylles godt med vann. Hos piker vaskes det forfra og bakover, også mellom labia majorae og minorae. Det er en erfaringssak at mange barn, spesielt småpiker, får diagnosen urinveisinfeksjon på grunnlag av forurensning av prøven. En prøve tatt hjemme bør derfor kontrolleres ved at ny prøve tas av helsepersonell dersom det er tvil om diagnosen. Ved tvil er kateterprøve nyttig, og dette kan gjøres uten særlig ubehag hos piker. Suprapubisk blærepunksjon ansees for trygt, men de færreste liker å gjøre dette i allmennpraksis. En lett leukocyturi kan sees uspesifikt ved høy feber. Dette kan gi svakt utslag på leukocytter på strimmelprøve (1 – 2+) og opptil ca. 6 – 8 leukocytter per synsfelt med 40 gangers forstørrelse på objektivet i sentrifugert urin. Hos barn bør urinen alltid dyrkes for å dokumentere om det er en infeksjon eller sannsynlig forurensning.