Diagnostikk av primært Sjögrens syndrom

Diskusjon

I vår undersøkelse av pasienter med siccasymptomer har vi brukt en positiv spyttkjertelbiopsi fra leppen som gullstandard for diagnosen primært Sjögrens syndrom. Dette kravet stilles ikke av de europeiske kriteriene (16) og av København-kriteriene (17), som tillater at diagnosen primært Sjögrens syndrom stilles uten påvisning av histologiske forandringer. Sjögrens syndrom oppfattes imidlertid som en autoimmun inflammatorisk sykdom, og et krav om betennelsesforandringer påvist ved histologisk undersøkelse eller påvisning av autoantistoffer for diagnosen bør derfor diskuteres. En slik holdning er også i tråd med de reviderte europeiske kriterier (19, 21) for diagnosen Sjögrens syndrom. I vår undersøkelse var det kun pasienter med positiv spyttkjertelbiopsi fra leppen som fikk påvist antistoffer av type anti-SSA og anti-SSB, et funn som passer med definisjonen av primært Sjögrens syndrom som en autoimmun inflammatorisk sykdom.

Vi har vurdert pasienter som var henvist til revmatologisk poliklinikk eller avdeling med spørsmål om Sjögrens syndrom. Våre anbefalinger kan derfor ikke utvides til å gjelde pasienter som utredes hos primærlege. Her vil symptomer som munntørrhet, øyemanifestasjoner, tretthet og leddsmerter danne grunnlaget for den første mistanken om primært Sjögrens syndrom. Vår undersøkelse viser imidlertid at slike symptomer kan ha mange andre årsaker.

Tidligere undersøkelser har vist at det er vanskelig å skille mellom pasienter med og uten Sjögrens syndrom ved hjelp av oftalmologiske tester som Schirmers test, ”tear break-up time” og farging med rose bengal (22). Videre er det blitt funnet at sammenhengen mellom symptomer som tørre øyne og munn og anti-SSA- og -SSB-antistoffer, Schirmer I-test og ustimulert sialometri er svak (23). Vår undersøkelse etterlater et liknende inntrykk, da nær halvparten av pasientene med siccasyndrom hadde redusert Schirmer I-test eller nedsatt ustimulert sialometri (tab 2). På den annen side hadde nesten alle pasienter med primært Sjögrens syndrom enten redusert Schirmer I-test eller nedsatt ustimulert sialometri. De to pasientene med normale resultater fikk begge påvist anti-SSA- eller anti-SSB-antistoffer i serum. Hvis en pasient har normale resultater av Schirmer I-test og ustimulert sialometri i tillegg til manglende autoantistoffer, er det derfor liten grunn til å utrede pasienten videre med biopsi.

Spyttkjertelscintigrafi er vanskelig å vurdere. I vårt materiale hadde nær en tredel av pasienter med siccasyndrom en spyttkjertelfunksjon som enten viste redusert opptak eller nedsatt sekresjon. Forandringene er dessuten avhengig av pasientens alder, og tolking krever betydelig kjennskap til metodens feilkilder. Ved vår avdeling har vi derfor sluttet å bruke spyttkjertelscintigrafi rutinemessig i utredningen av pasienter med siccasymptomer.

Laboratorieundersøkelser ved utredning av pasienter med siccasymptomer bør ifølge våre resultater omfatte SR, serumelektroforese med bestemmelse av gammaglobulin, immunelektroforese med måling av IgG, ANA med subgrupper som anti-SSA og anti-SSB samt revmatoide faktorer i serum (tab 4). Avvikende resultater i en eller flere av disse bør føre til ytterligere undersøkelser på Sjögrens syndrom. Tidligere studier har også vist høy positiv prediktiv verdi av ANA og immunglobulin G for diagnosen primært Sjögrens syndrom (24). I allmennpraksis bør man imidlertid være oppmerksom på at av alle pasienter hvor det påvises antinukleære antistoffer i titer 320 eller høyere, vil kanskje ikke flere enn 5 % ha en veldefinert autoimmun sykdom (25). Den diagnostiske verdi av en ANA-bestemmelse blir imidlertid betydelig større når testen anvendes på pasienter med symptomer på primært Sjögrens syndrom. I likhet med andre (26) har vi funnet særlig høy prediktiv verdi av anti-SSA- og anti-SSB-antistoffer.

Et problem ved utredning av pasienter med siccasymptomer er å velge ut pasienter til spyttkjertelbiopsi fra leppen. Til tross for lav frekvens av komplikasjoner (15) er det en erfaring at mange pasienter vegrer seg for å gjennomgå en slik invasiv undersøkelse (27). Det bør dessuten være et mål for utredningen at majoriteten av biopsiene viser patologiske forandringer. Blant våre pasienter ble det tatt biopsi av 136 pasienter, hvorav 77 (57 %) ikke viste tegn til Sjögrens syndrom. Dette samsvarer med en tidligere undersøkelse, hvor 111 av 187 spyttkjertelbiopsier fra leppen (59 %) var negative (9). I den samme undersøkelsen var det ikke mulig på grunnlag av symptomer eller resultatene av Schirmer I-test å identifisere de pasienter som hadde positiv biopsi. I en norsk undersøkelse hvor diagnosen primært Sjögrens syndrom ble basert på de europeiske kriteriene (7), var 23 av 86 biopsier negative (27 %). Samtlige studier viser hvor vanskelig det er å velge ut pasienter til biopsitaking blant pasienter med siccasymptomer.

I et forsøk på å bedre treffsikkerheten ved utvelgelse av pasienter til biopsi har vi forsøkt å kombinere kliniske manifestasjoner, laboratoriefunn og ikke-invasive undersøkelser (tab 3). Dessverre viste det seg vanskelig å konstruere kombinasjoner som kunne anvendes på alle pasienter med siccasymptomer. Vi kan imidlertid anbefale biopsitaking av pasienter med nedsatt Schirmer I-test hvor det samtidig påvises høy gammaglobulin, høy SR eller ANA. Pasienter med normal Schirmers test bør bare unn-taksvis henvises til spyttkjertelbiopsi. Slike unntak gjelder for pasienter som har anti-SSA- eller anti-SSB-antistoffer.

Vi mener at utredning av pasienter med siccasymptomer er en oppgave som tilfaller både primærleger og revmatologer. Primærlegen bør være oppmerksom på muligheten for primært Sjögrens syndrom hos pasienter med munntørrhet, ulike øyemanifestasjoner, abnorm tretthet og generelle artralgier. Primært Sjögrens syndrom bør også inngå som en differensialdiagnose ved utredning av pasienter med høy SR. Utredningen av pasienter med siccasyndrom bør omfatte bestemmelse av SR, ANA, gammaglobulin og utførelse av Schirmer I-test og ustimulert sialometri. Kliniske manifestasjoner som soleksem, Raynauds fenomen og gjennomgått lungesykdom (tab 5) vil styrke mistanken om Sjögrens syndrom. Pasienter med normal Schirmer I-test og fravær av antinukleære antistoffer har sannsynligvis ikke primært Sjögrens syndrom.

Revmatologen bør være den som etter nærmere vurdering avgjør om pasienten skal henvises til biopsitaking. Vi mener diagnosen bør baseres på symptomer på eksokrin dysfunksjon, påvisning av autoantistoffer som anti-SSA eller anti-SSB og betennelsesforandringer i spyttkjertelbiopsi fra leppen. Selv om kurativ behandling ved primært Sjögrens syndrom mangler, er det viktig å stille diagnosen av hensyn til pasientinformasjon og klinisk oppfølging med tanke på sykdomskomplikasjoner.