Fysisk aktivitet og luftveissykdommer, astma og allergi

Kai-Håkon Carlsen Om forfatteren
Artikkel

Det er en nær sammenheng mellom fysisk aktivitet og luftveissykdommer. Dels fremkaller fysisk aktivitet symptomer ved spesielle luftveissykdommer, dels kan fysisk aktivitet i tillegg til andre sykdomsfremkallende faktorer fremkalle luftveissykdom. Fysisk aktivitet setter krav til luftveiene, og ved mange luftveissykdommer kan sykdomsprosessene i luftveiene begrense mulighetene til fysisk livsutfoldelse.

På den annen side er fysisk aktivitet og lek en betydelig del av barns naturlige livsutfoldelse, og man bør hjelpe barna til å mestre fysisk aktivitet. For visse sykdommer blir dette en fremtredende del av behandlingen.

Et viktig spørsmål blir: Vil fysisk trening kunne bedre sykdomstilstanden eller mestringsevnen for sykdommen, eller vil fysisk aktivitet kunne innvirke på sykdomstilstanden i negativ retning?

Luftveissykdommer og allergi er blant våre hyppigste sykdommer. Astma kan defineres som en kronisk inflammatorisk tilstand i luftveiene med økt motstand mot luftstrømmen i intrapulmonale luftveier. Den økte luftveismotstanden varierer enten spontant eller på grunn av terapi, og luftveiene har økt følsomhet for en rekke forskjellige stimuli. Astma er den hyppigste årsak til innleggelse i sykehus hos norske barn (1), og forekomsten av astma har økt sterkt de siste tiår hos barn, også i vårt land (2). Man regner nå med en forekomst på ca. 10 – 12 % hos norske skolebarn (3). Denne økningen i astma er nå også registrert hos norske voksne, særlig unge voksne (4).

Astma er en av de allergiske sykdommer, idet allergi er en hyppig årsak til astma. Allergi er en tilstand som kjennetegnes ved produksjon av antistoffer av IgE-type mot vanlig forekommende proteinantigener som pollen, flass fra dyr, husstøvmidd og andre. Allergi kan være årsak til astma, høysnue, atopisk eksem, elveblest og anafylaktisk sjokk. Mens astma er sterkt påvirket av fysisk aktivitet på flere måter, har allergi i seg selv ingen direkte relasjon til fysisk aktivitet.

Anstrengelsesutløst astma

Det er hevdet at blant pasienter med astma som ikke får antiinflammatorisk behandling, vil 70 – 80 % ha anstrengelsesutløst astma (5). Anstrengelsesutløst astma er en viktig uttrykksform for astma og kan føre til store begrensninger i det sosiale liv. Dette gjelder særlig for barn og ungdom som benytter fysisk aktivitet som en naturlig uttrykksform i lek og daglig aktivitet. Derfor settes også behandling og mestring av anstrengelsesutløst astma opp som en av hovedmålsettingene for behandling av astma hos barn og ungdom (6).

Hvorfor utløser fysisk aktivitet astmatisk besvær?

Det er to hovedteorier som forsøker å forklare sammenhengen mellom fysisk aktivitet og anstrengelsesutløst astma. Det er viktig å ha kjennskap til disse for å forstå hvorfor fysisk aktivitet utløser slik astma. Ifølge én teori nedkjøles luftveiene på grunn av varmetap gjennom den økte ventilasjonen som fremkalles av fysisk aktivitet (7). Avkjøling av luftveiene kan stimulere reseptorer i luftveiene og forårsake refleksbetinget bronkial konstriksjon. Avkjølingen fremkaller dessuten pulmonal vasokonstriksjon, som fører til sekundær reaktiv hyperemi med derav følgende ødem og forsnevring av bronkialtreet (7).

Den andre hovedteorien går ut på at anstrengelsesutløst astma fremkalles på grunn av frisetting av mediatorsubstanser fra mastceller og andre celler i luftveiene. I en undersøkelse blant norske topplangrennsløpere fant vi tegn på eosinofil and nøytrofil aktivering (økt serum-ECP (eosinofilt kationic protein)) og serum-MPO (myeloperoksidase) etter harde treningsøkter, men ikke etter moderate (8). Mediatorfrisettingen som fremkalles av fysisk aktivitet, er hovedgrunnen til at man betrakter anstrengelsesutløst astma som et indirekte mål på bronkial hyperreaktivitet. Med økende ventilasjon øker det respiratoriske væsketapet hurtig på grunn av at ekspirasjonsluften er fullmettet med vanndamp. Væsketapet fører til økt osmolaritet i væsken langs slimhinnene i luftveiene. Dette medfører innstrømming av Na + -, Cl − og Ca ++ -ioner inn i cellene, med aktivering fosfolipase II, som fører til frisetting av mediatorsubstanser som bl.a. leukotriener og histamin.

Tabell 1   Sammendrag av studier med fysisk aktivitet som ledd i behandlingen ved astma med angivelse av nivå for dokumentasjon (28) 1

Type studie, nivå for dokumentasjon

Referanser

Antall pasienter

Fysisk aktivitet – mål

Endepunkt

Effekt

Prospektiv, åpen

21

26 voksne

Svømmetrening

Lungefunksjon

Økt

Ingen kontrollgruppe

10 uker

anstrengelsesutløst astma

Redusert

III

Metakolinreaktivitet

Uforandret

Anstrengelsestoleranse

Økt

Oppfølging åpen

22

58 voksne

10 ukers trening

Fortsatt fysisk trening

39/58

III

Oppfølging 3 år

Lungefunksjon

Uforandret

anstrengelsesutløst astma

Uforandret

Metakolin

Uforandret

Symptomer

Redusert

Randomisert

23

36 voksne

3 måneder trening

Histaminreaktivitet

Uforandret

Kontrollert, åpen

Borg-skåre

Redusert

IIb

VO 2maks

Økt

Anaerob terskel

Økt

O 2 -puls

Økt

Åpen kontrollert, 2 grupper

24

16/11

2 måneder

VO 2maks

Økt

med og uten trening;

anstrengelsesutløst astma

Uforandret

IIb

Enkeltblind, kontrollert

25

8/8

6 uker

Histaminreaktivitet

Uforandret

Med og uten trening

svømmetrening

anstrengelsesutløst astma

Redusert

IIb

Aerobisk kapasitet

Økt

Åpen, kontrollert, astma

26

8/7

12 uker

VO 2maks

Økt

og ikke astma

Astma/ikke astma

innendørs trening

VE topp

Redusert

IIb

Symptomskåre

Redusert

Metaanalyse, astma og ikke astma Ia

27

8 studier

> 8 uker

VO 2maks , VE topp , HR maks

Økt

226 (>8 år)

> 20 minutter 2

Lungefunksjon

Uforandret

astma/ikke astma

ganger per uke

Symptomskåre

Uforandret

VO 2maks = Maksimalt oksygenopptak

VE topp = Topp ventilasjon

HR maks = Maksimal hjertefunksjon

Nivå Type dokumentasjon:

Ia Metaanalyser av randomiserte kliniske forsøk

Ib Minst ett randomisert kontrollert forsøk

IIa Dokumentasjon fra minst ett kontrollert forsøk med god metodisk kvalitet uten randomisering

IIb Dokumentasjon fra minst ett annet ikke-kontrollert eksperimentelt forsøk med god metodisk kvalitet

III Dokumentasjon fra ikke-eksperimentelle deskriptive studier, som komparative studier, korrelasjonsstudier og pasient-kontroll-studier

IV Dokumentasjon fra ekspertgrupper eller meninger og/eller erfaring fra respekterte autoriteter

Sammenheng mellom fysisk aktivitet og utvikling av astma

Mekanismene kan forstås bedre ved å ta lærdom av funnene hos toppidrettsutøvere. Som allerede nevnt øker mediatorfrisetting fra eosinofile og nøytrofile celler både hos friske og hos astmatiske utøvere etter hard fysisk trening (8). Hardtrening kan øke inflammasjonen i luftveiene og derved bronkial hyperreaktivitet. Økning i bronkial reaktivitet er tidligere blitt rapportert hos norske konkurransesvømmere etter en meget hard og langvarig treningsøkt (9). Inflammatoriske forandringer med lymfoide aggregater i slimhinnen, påvist med bronkial biopsi, ble funnet meget hyppigere hos veltrente unge skiløpere uten astma enn hos ikke-aktive studenter. Skiløperne hadde også større følsomhet for kald luft enn kontrollpersonene (10).

Det ser ut til at langvarig og hard fysisk trening under ugunstige miljøforhold kan bidra til utvikling av astma hos toppidrettsutøvere. Dette ble først beskrevet blant langrennsløpere i Norge (11) og Sverige (12, 13). Hellenius beskrev det samme blant finske lang- og mellomdistanseløpere (14), og det er beskrevet også ved andre kondisjonsidretter (15).

Bidragende miljøfaktorer

Risikoen for utvikling av astma øker når ugunstige miljøfaktorer kommer i tillegg til hard og langvarig trening. Heir og medarbeidere viste at bronkial reaktivitet mot metakolin økte i opptil seks uker hos unge, friske skiløpere under øvre luftveisinfeksjon, men dette skjedde ikke hvis man ikke trente under infeksjonen (16). Den kalde luften som skiløpere utsettes for under trening og konkurranse kan også medvirke. Økt forekomst av anstrengelsesutløst astma og bronkial hyperreaktivitet hos konkurransesvømmere er satt i sammenheng med økt eksponering for organiske klorforbindelser i inhalasjonsluften i innendørs svømmehaller (17). Helenius og medarbeidere antok at økt inhalasjon av pollen i luften vår og sommer medvirket ikke bare til astmautvikling, men også til utvikling av pollenallergier (18). Store treningsmengder kombinert med uheldige miljøfaktorer kan således gi uheldig påvirkning på luftveiene.

Fysisk aktivitet som ledd i utviklingen hos barn og ungdom med astma

Fysisk aktivitet er en viktig del av barns hverdag. De uttrykker seg gjennom lek, og fysisk aktivitet er integrert i leken. Barn med astma hemmes i sin fysiske utfoldelse. Ifølge en amerikansk nasjonal undersøkelse hemmes ca. 30 % av barn med astma i sin fysiske aktivitet, mot 5 % i resten av barnegruppen (19). Det er vist at redusert fysisk mestring påvirker astmabarns selvbilde og personlighetsutvikling (20). Man anser derfor mestring av anstrengelsesutløst astma som svært viktig for barn med astma. Behandling og mestring av anstrengelsesutløst astma regnes derfor ifølge en internasjonal konsensus for behandling av astma hos barn som en av hovedmålsettingene for behandlingen (6). Behandling av anstrengelsesutløst astma representerer derfor både et mål og et middel for å hjelpe barnet til å realisere sine muligheter for fysisk utvikling. Dette inkluderer en optimal astmabehandling for å oppnå god sykdomskontroll, sammen med råd om trening og fysisk aktivitet og råd om miljøforebyggende tiltak.

Treningens betydning som ledd i (re)habilitering av barn, unge og voksne med astma

Fysisk trening bør betraktes om en naturlig del av behandlingen av astma for å hjelpe pasientene til å mestre anstrengelsesutløst astma. For å få fullt utbytte av trening som ledd i (re)habilitering må pasientens astma behandles best mulig slik at anstrengelsesutløst astma forhindres. Dette inkluderer både fast forebyggende antiinflammatorisk behandling og formedisinering før anstrengelse. Behandlingen bør individualiseres slik at anstrengelsesutløst astma mestres, inklusive utprøvning av medikasjon. Treningen bør foregå på en slik måte at risikoen for anstrengelsesutløst astma minimaliseres. Dette inkluderer grundig oppvarming før trening, tilsvarende ca. 50 % av maksimal belastning. Det anbefales gjerne at treningen gjennomføres med submaksimalt belastningsnivå, den bør være variert, med innslag av lek og konkurranse, og utføres etter intervallprinsippet. Med en vel gjennomført trening under adekvate medisineringsrutiner kan astmapasienten bedre sin fysiske kondisjon og ferdighet, bedre mestringsevnen i forhold til sin astma og bli i stand til å øke sin livskvalitet. Et annet spørsmål er hvorvidt fysisk trening bedrer sykdomsaktiviteten ved astma. Som anført kan fysisk trening øke bronkial reaktivitet (9). Dette betyr at treningsprogrammer for barn med astma bør være planlagt i forhold til treningens innhold og grad.

Figur 1   Oppsummering av lokal effekt på luftveiene og systemisk effekt av trening ved astma

Bedrer fysisk trening astma?

I flere undersøkelser har man forsøkt å vurdere hvorvidt trening kan bedre astma. Emnter gjenomførte høy intensitetstrening i ti uker og fulgte deretter voksne pasienter i tre år. Han fant ingen forandring i lungefunksjon eller metakolinreaktivitet etter hurtigstudien eller etter tre års oppfølging. Antall sykehusinnleggelser ble redusert og symptomene bedret hos pasienter som trente aktivt mer enn to ganger ukentlig (21, 22). Dette var også hovedfunn i en britisk studie over voksne astmatikere hvor de som trente ble sammenliknet med en kontrollgruppe. Etter tre måneder kom det bedring av maksimalt oksygenopptak, oksygenpuls og anaerob terskel hos de astmatikere som trente, men ingen forandring i bronkial reaktivitet bestemt ved hjelp av histamininhalasjon (23).

Bundgaard beskrev at etter to måneders kraftig trening bedret maksimalt oksygenopptak seg, men anstrengelsesutløst astma etter en fri løpetest med samme relative belastning (i forhold til hjertefrekvens) forandret seg ikke (24). Matsumoto fant at et seks ukers treningsprogram med svømmetrening bedret aerob kapasitet, men det hadde ikke innvirkning på bronkial reaktivitet mot histamin (25). Likeledes fant Robinson og medarbeidere ingen effekt av 12 ukers trening på histaminbronkial reaktivitet eller symptomskåre, men maksimalt oksygenopptak og ferdigheter økte (26).

Denne gruppen av studier viser entydig at fysisk trening hos astmapasienter bedrer oksygenopptak og ytelsesevne, men bronkial reaktivitet og sykdomsaktivitet blir ikke påvirket. Dette er også bekreftet gjennom en nylig publisert metaanalyse som inkluderer åtte artikler som tilfredsstilte inklusjonskriteriene. Noen av disse er sitert ovenfor. Metaanalysen omfattet til sammen 256 pasienter over åtte år (27, 28) (tab 1). Den bedrede fysiske kondisjon øker imidlertid toleransen for fysisk aktivitet, slik at mer fysisk aktivitet måtte til før pasientene fikk anstrengelsesutløst astma. En skjematisk fremstilling av lokal effekt av fysisk aktivitet på luftveiene og systemisk effekt av fysisk trening på fysisk kondisjon og livskvalitet er gitt i figur 1.

Trening og andre kroniske lungesykdommer

Astma er den hyppigste kroniske sykdom hos barn i Norge. Andre kroniske lungesykdommer forekommer langt sjeldnere. Denne gruppen sykdommer består av bronkiektasier, atelektaser, lungesykdommer sekundært til immunsvikt, immotilt ciliesyndrom og sykdommer i oesphagus/magesekk. Til gruppen hører også cystisk fibrose. Det foreligger langt mindre dokumentasjon om treningseffekt blant pasienter med slik lungesykdom enn hos pasienter med astma. Et gjennomgående trekk i sykdomsgruppen er økt slimsekresjon med tendens til slimstagnasjon. Slimmobiliserende behandling er derfor viktig for denne gruppen med tanke på bedring av symptomer og for å motvirke en gradvis reduksjon i lungefunksjon. Slimmobilisering drives hos barn best gjennom fysisk aktivitet og lek. Hopping på trampoline er mye brukt. Medisinsk treningsterapi er derfor en viktig del av behandlingen for disse grupper.

I denne gruppen kroniske lungesykdommer vil fysisk aktivitet ikke fremkalle sykdomssymptomer på samme måte som ved astma. Alvorlighetsgraden av lungesykdommen og reduksjon av lungefunksjon avgjør om sykdommen setter begrensninger i utfoldelse av fysisk aktivitet.

Tabell 2   Sammendrag av studier med fysisk aktivitet som ledd i behandling ved cystisk fibrose og kronisk obstruktiv lungesykdom 1

Type studie, nivå for dokumentasjon

Referanse

Antall pasienter

Fysisk aktivitet – mål

Endepunkt

Effekt

Cystisk fibrose

29

8, 16 år

Generell trening

Lungefunksjon, VO 2maks

Økt

Observasjonsstudie

5 års oppfølging

Ingen trening

Lungefunksjon, VO 2maks

Redusert

4 trener 4 – 7 timer per uke

(2 av 4 døde)

Symptomskåre

4 trener ikke. III

Anstrengelsestoleranse

Økt

Cystisk fibrose

30

8, 16 år

Generell trening

Lungefunksjon, VO 2maks

Økt

Observasjonsstudie

8 års oppfølging

Ingen trening

2 obstruktiv lungesykdom

4 trener 4 – 7 timer per uke

3 av 4 døde

4 trener ikke; III

Kronisk obstruktiv

32

44, gjennomsnittsalder 66 år

Trening 2  time

Gangdistanse

Økt

lungesykdom, alvorlig,

2 ganger ukentlig,

Kronisk respiratorisk

Redusert

Observasjonsstudie; III

6 uker

sykdom-skåre

Kronisk obstruktiv

33

47, voksne

12 uker trening, 24

Daglig aktivitetsskåre

Økt

lungesykdom, alvorlig,

uker oppfølging

Kronisk respiratorisk

Redusert

Observasjonsstudie; III

sykdom-skåre

Kronisk obstruktiv

34

51, voksne

1 måned trening

Anstrengelseskapasitet

Økt

lungesykdom

Oppfølging 3 – 6 md.

Livskvalitet

Økt

Observasjonsstudie; III

Kronisk obstruktiv

35

151, voksne

12 ukers trening

Gangdistanse

Økt

lungesykdom

Observasjonsstudie; III

VO 2maks = Maksimalt oksygenopptak

VE topp = Topp ventilasjon

HR maks = Maksimal hjertefunksjon

Nivå Type dokumentasjon:

Ia Metaanalyser av randomiserte kliniske forsøk

Ib Minst ett randomisert kontrollert forsøk

Iia Dokumentasjon fra minst ett kontrollert forsøk med god metodisk kvalitet uten randomisering

Iib Dokumentasjon fra minst ett annet ikke-kontrollert eksperimentelt forsøk med god metodisk kvalitet

III Dokumentasjon fra ikke-eksperimentelle deskriptive studier, som komparative studier, korrelasjonsstudier og pasient-kontroll-studier

IV Dokumentasjon fra ekspertgrupper eller meninger og/eller erfaring fra respekterte autoriteter

Cystisk fibrose

For sykdommen cystisk fibrose har det vært gjennomført systematiske undersøkelser her i Norge om hvorvidt fysisk aktivitet bedrer livskvalitet og sykdomstilstand ved cystisk fibrose. Stanghelle gjorde en serie undersøkelser over effekt av fysisk trening blant cystisk fibrose-pasienter. Han fant at 11-åringer med cystisk fibrose hadde moderat redusert lungefunksjon i forhold til friske barn, lavest hos pikene, men at de hadde relativ god utholdenhet bedømt ved maksimalt oksygenopptak og maksimal ventilasjon.

Ni gutter med cystisk fibrose ble fulgt over henholdsvis fem (29) og åtte år (30). Det lave tallet skyldes den sjeldne opptredenen av sykdommen i Norge. Fire av guttene trente regelmessig 3 – 9 timer ukentlig, mens de andre fire ikke drev regelmessig trening. Resultatene er noe usikre på grunn av det lave antall pasienter. De fire pasientene som trente regelmessig, fikk bedret lungefunksjon og høyere maksimalt oksygenopptak, men to av dem fikk mer markert obstruktiv lungesykdom etter 24 års alder. I gruppen uten regelmessig fysisk aktivitet døde tre av de fire i løpet av oppfølgingsperioden. Resultatene peker på en meget god effekt av trening, men man kan ikke helt utelukke en ”frisk arbeider-effekt”, nemlig at det er de friskeste barna som trener (30). Imidlertid lever pasienter med cystisk fibrose lenger nå enn tidligere. Fysisk trening inngår som en viktig del av rehabiliteringsprogrammet for disse og bedrer arbeidskapasitet og livskvalitet (31).

Kronisk obstruktiv lungesykdom

Kronisk obstruktiv lungesykdom er en alvorlig tilstand, med kronisk nedsatt lungefunksjon av obstruktiv type hos voksne. Langt de fleste tilfeller skyldes røyking, og pasientene er oftest eldre. Kronisk obstruktiv lungesykdom kan også forekomme hos barn, men er sjelden. Ved kronisk obstruktiv lungesykdom er det mindre effekt både av bronkodilaterende midler og av antiinflammatorisk behandling enn hos astmapasienter. På grunn av den kronisk nedsatte lungefunksjonen har pasientene nedsatt evne til fysisk aktivitet. Det er utført flere studier over rehabiliteringsprogrammer med fysisk trening for pasienter med kronisk obstruktiv lungesykdom. De fleste viser at toleransen for fysisk aktivitet øker, den fysiske kondisjonen øker og livskvaliteten bedres, men treningen har ikke innvirkning på lungefunksjon og sykdomstilstand (32 – 35). Ved kronisk obstruktiv lungesykdom kan dessuten spesifikk trening av respirasjonsmusklene bedre ventilasjon og lungefunksjon, og dermed bidra til økt livskvalitet. En summarisk oversikt over undersøkelser av fysisk trening ved kronisk obstruktiv lungesykdom er gitt i tabell 2.

Konklusjon

For astma er det en todelt sammenheng med fysisk aktivitet. Hos pasienter med astma kan fysisk aktivitet fremkalle astmasymptomer. På den annen side kan hard og langvarig fysisk trening hos disponerte individer føre eller medvirke til utvikling av astma. Imidlertid vil fysisk trening bedre kondisjonen hos astmapasienter, bedre deres livskvalitet og mestringsevnen i forhold til sykdommen, men ikke innvirke på sykdomsaktiviteten.

Ved andre kroniske lungesykdommer setter lungefunksjonen grense for fysisk aktivitet, men fysisk trening kan bedre kondisjon, arbeidskapasitet og livskvalitet. Trening påvirker ikke sykdommens grunntilstand. Ved visse kroniske lungesykdommer med økt slimsekresjon og slimstagnasjon kan fysisk aktivitet medvirke til slimmobilisering og dermed bedre lungefunksjon og motvirke progrediering av sykdommen.

Anbefalinger

Ut fra vår nåværende kunnskap kan vi gi de følgende anbefalinger for fysisk aktivitet og trening hos pasienter med lungesykdommer og i forhold til eventuell risiko for å utvikle luftveissymptomer hos idrettsaktiv ungdom.

Astma

Astmapasienter bør og kan drive regelmessig fysisk aktivitet med korrekt medisinering (antiinflammatorisk og bronkodilaterende) for å mestre anstrengelsesutløst astma. Dette innvirker både på personlig utvikling, vekst og trivsel (livskvalitet). I tillegg gir god fysisk kondisjon best mulighet for å mestre anstrengelsesutløst astma.

Det er nødvendig med individuell tilpasning og optimalisering av medisineringen for at pasienten skal kunne mestre anstrengelsesutløst astma. God oppvarming er viktig, særlig ved aktiviteter med høy intensitet. Man bør tillempe treningsmengde og -type for å redusere risikoen for å øke inflammasjonen i luftveiene samt bronkial hyperreaktivitet.

Under luftveisinfeksjoner bør man ikke drive kondisjonstrening eller konkurrere.

Man bør forsøke å vurdere miljøforhold under trening og konkurranser. Det er viktig med god ventilasjon i svømmehaller, og kondisjonstrening i forurenset miljø er uheldig. Ved lave temperaturer (under − 10 ˚C) bør man ikke drive kondisjonstrening eller delta i konkurranser. Ved sesongallergi, som pollenallergi, bør man være forsiktig med hardtrening og konkurranser på dager med høye pollentall. Husk forebyggende allergimedisin.

Andre kroniske lungesykdommer

Irreversibelt redusert lungefunksjon kan sette grenser for fysisk aktivitet. Trening bedrer kondisjonen og gir høyere livskvalitet.

Fysisk trening bedrer slimdrenasjen ved kronisk obstruktiv lungesykdom, cystisk fibrose og en rekke andre kroniske lungesykdommer, som bronkieektasier, immotilt ciliesyndrom med flere.

Ved kronisk obstruktiv lungesykdom bedres livskvalitet og funksjonsevne ved rehabiliteringsprogrammer som inneholder fysisk trening, men grunnsykdommen påvirkes ikke. Trening av respirasjonsmuskulaturen kan bedre respirasjonsmønsteret og gjennom dette anstrengelsestoleransen.

Man bør bruke et veletablert treningsprogram og følge effekten av treningsprogrammet med klinisk kontroll og kontroll av lungefunksjonen.

Anbefalte artikler