Diskusjon
Vi brukte henholdsvis 3,5 prosedyrer og 14 strikker for å eradikere varicene, noe som er i overensstemmelse med det som rapporteres av andre (8 – 12). Hos fire pasienter sviktet behandlingen. To pasienter døde som følge av residivblødning under det første sykehusoppholdet. Begge hadde alvorlig levercirrhose (Child-Pugh-klasse C). Pasienten med kronisk hepatitt C og hepatocellulært karsinom fikk residivblødning fire måneder etter siste ligaturbehandling. Det er noe usikkert om dette var en variceblødning. Dessuten fikk en pasient med levercancer, sannsynligvis med innvekst i v. portae, residivblødning mellom første og andre ligaturprosedyre.
Det var tre behandlingsrelaterte komplikasjoner: blødning utløst under prosedyren hos to pasienter og blødning fra et oesophagussår forårsaket av gummistrikken to uker etter prosedyren hos en pasient. Det var ingen komplikasjoner i umiddelbar relasjon til behandlingen ved de siste 50 prosedyrene.
Metoden er enkel å lære dersom man har erfaring med øvre endoskopi. Hver prosedyre tar kort tid. Det er vanlig at pasientene føler et lett ubehag i brystet og har lett dysfagi et par dager etter behandling. Man anbefaler flytende og myk føde et par dager.
Metoden er lettere å standardisere og det er lettere å foreta sammenlikninger mellom forskjellige operatører og sentre enn ved skleroterapi. Resultater og komplikasjoner av skleroterapi er i mye større grad avhengig av operatørens erfaring og dyktighet. Derfor er strikkligatur en metode som bør anvendes i stedet for sklerosering, spesielt i avdelinger der antall prosedyrer er lavt.
I Norge er det to typer strikkligatur på markedet: Speedband TM , som vi har brukt, og Saeeds Shooter TM Multiband ligator (Wilson-Cook). Speedband TM har enten fem eller åtte strikker, mens Saeeds Shooter TM har fire, seks eller ti strikker. I stedet for gummistrikker bruker noen endoskopører snarer, såkalte Endoloops TM (Olympus). Det er to prinsipielle forskjeller på strikker og snarer. Gummistrikkene er elastiske, mens snarene er av ikke-elastisk nylon. Strikkene fester seg passivt rundt varicestammen basert på strikkens elastisitet og diameter, mens snarene festes ved aktiv stramming, utført enten av endoskopør eller medhjelper. Videre må snarene føres ned en-og-en gjennom biopsikanelen. Det foreligger få sammenliknende studier av disse forskjellige typene. Sannsynligvis er metodene likeverdige (16), og hvorvidt man velger den ene fremfor den andre, blir avhengig av personlige erfaringer og preferanser.
Metodens begrensinger er først og fremst at den er vanskelig å bruke ved pågående blødning fordi det lett samler seg blod inne i sylinderen og fordi synsfeltet er redusert pga. sylinderen på tuppen av endoskopet. Vi har behandlet en pasient med pågående blødning med godt resultat. I kontrollerte studier er det vist at hemostase ved akutt variceblødning oppnås like bra ved strikkligatur som ved sklerosering (11).
Hos pasienter som tidligere er blitt behandlet flere ganger med sklerosering, kan det være vanskelig å bruke ligatur, fordi man ikke får godt nok feste for strikk eller snare pga. fibrose i vevet.
Erfaring med ligaturmetoden til behandling av blødende fundusvaricer er begrenset. Massiv tidlig reblødning har vært beskrevet, men noen rapporterer god effekt i kombinasjon med skleroterapi (17). Intravarikøs injeksjon av vevslim (N-butyl-2-cyanoakrylat, Histoakryl) betraktes av de fleste som den beste endoskopiske behandlingen ved denne tilstanden.
Det kan være et problem at elektiv behandling med strikkligatur svekker kompetansen i skleroseringsteknikk. Antall pasienter som behandles for variceblødninger, er lavt ved de fleste norske sykehus, og det er derfor få som vil oppnå stor erfaring i behandling av denne tilstanden. Derfor bør man etter vårt syn foretrekke en metode som har dokumentert best resultat og færrest komplikasjoner. Har man problemer med å oppnå hemostase i en akutt situasjon, kan man velge behandling med Sengstaken-Blakemore-sonde og deretter strikkligatur i rolig fase.
Ettersom ligatur av oesophagusvaricer er forbundet med få komplikasjoner, kunne man tenke seg å eradikere varicer profylaktisk hos pasienter med høy risiko for blødning. Det foreligger et par studier der strikkligatur er brukt som primærprofylakse mot variceblødning (18, 19), men det er for tidlig å komme med bestemte anbefalinger på dette feltet.
Flere randomiserte studier der man har sammenliknet endoskopisk strikkligatur og skleroterapi, har vist at strikkligatur av oesophagusvaricer er en minst like eller mer effektiv metode for å eradikere varicer og hindre reblødning (8 – 13). Antall endoskopiske behandlinger for å eradikere varicene er lavere (8 – 13) enn ved sklerosering. Det tar derfor kortere tid å eradikere varicene, noe som har betydning for å hindre tidlige residivblødninger (9). En metaanalyse har vist at ligaturmetoden reduserer både blødningsrelatert og total mortalitet (14). Dessuten medfører metoden færre komplikasjoner enn sklerosering (8 – 12), spesielt etter at man fikk utstyr med mange strikker (multiligaturutstyr), som vi har brukt. Dermed unngår man bruk av ”overtube”. Dette er en plasttube som settes ned i oesophagus for å gjøre det lett å føre skopet opp og ned. Komplikasjonene, først og fremst oesophagusskader, som er forårsaket av denne ”overtuben”, unngår man med den nye metoden. Blødning fra oesophagussår forårsaket av gummistrikken en-to uker etter behandling, er den vanligste komplikasjonen. Vi har sett dette hos en av våre pasienter. Forekomst av bakteriemi og bakterier i ascitesvæske synes å være lavere etter strikkligatur enn etter sklerosering (15). Strikkligatur fører ikke til så uttalt vevsreaksjon som sklerosering og gir derfor ikke komplikasjoner med oesophagusstriktur. Av samme grunn er det imidlertid tendens til raskere residiv av varicer etter eradikering med strikkligatur enn etter skleroterapi, men forekomsten av residivblødning er allikevel ikke økt i ligaturgruppen (10 – 12). Pasientene bør
imidlertid følges med halvårlige kontroller etter at varicene er borte, noe som også har vært anbefalt etter skleroterapi.