Diskusjon
80 av 317 pasienter (25 %) med akutt hjerteinfarkt fikk trombolytisk behandling ved vårt sykehus. Selv om andelen som fikk trombolytisk behandling synes å være lav, er tilsvarende tall rapportert fra sammenliknbare land i Europa og Nord-Amerika (11, 12).
I likhet med tidligere studier viser vår registrering at den største tidsforsinkelsen er fra smertedebut til pasienten tar kontakt med helsevesenet. Dette utgjør omtrent halvparten av totalt tidsforbruk (5, 13). Hvorvidt opplysningskampanjer for å redusere denne forsinkelsen har effekt, er imidlertid usikkert (13, 14).
Pasienter med kjent koronarsykdom antas å ha god kunnskap om betydningen av rask innleggelse i sykehus ved mistanke om hjerteinfarkt. Vi hadde forventet at denne gruppen hadde kontaktet helsevesenet raskere enn andre. Dette gjorde de imidlertid ikke, noe som for øvrig stemmer godt med erfaringer fra Finland (5).
Bruk av glyseroltrinitrat ved det aktuelle smerteanfall forsinket kontakten med helsevesenet med over 30 minutter. Forsinkelse assosiert med bruk av glyseroltrinitrat har vi ikke funnet kommentert i andre studier. I amerikanske retningslinjer anbefales at pasienter tar kontakt med sykehus ved brystsmerter av 15 minutters varighet, dersom de ikke har effekt av tre tabletter glyseroltrinitrat tatt med fem minutters mellomrom (15). Ca. 50 % av alle hjerteinfarkt og 70 % av alle dødsfall på grunn av koronarsykdom skjer hos personer med kjent hjerte- og karsykdom (16, 17). Dette tilsier at denne gruppen må få konkrete råd om hva de skal gjøre når brystsmertene ikke forsvinner.
Tiden fra første kontakt med helsevesenet til sykehusankomst er i høyeste grad avhengig av geografiske og trafikale forhold. Median tid fra pasienten tok kontakt med helsevesenet til ankomst sykehus var 32 minutter. Dette anser vi for å være tilfredsstillende i vår region.
Etter at pasienten kom til sykehuset, tok det (uavhengig av tidspunkt på døgnet) 40 minutter før den trombolytiske behandlingen ble igangsatt. Det er lengre tid enn det som tilstrebes. Både amerikanske og europeiske ekspertkomiteer mener at mindre enn 30 minutter fra sykehusankomst til behandlingsoppstart bør være et realistisk mål (18, 19). Sammenliknet med publiserte norske data er våre funn på linje med funn fra tidligere helseregion 1 (9), og de er bedre enn resultatet fra Harstad (10, 20). Tidsforbruket forut for trombolytisk behandling i Østfold synes å være identisk med resultater i en landsomfattende finsk undersøkelse (5). I forhold til flere større internasjonale studier (tab 1) har vi registrert en kortere forsinkelse i og utenfor sykehuset (6, 21, 22).
Tabell 1
Median tidsforsinkelse i trombolytisk behandling i noen selekterte studier
| Forfattere |
Tidsforsinkelse (min) |
| Utenfor sykehuset |
I sykehuset |
Total |
| Gonzalez og medarbeidere (21) |
– |
50 |
155 |
| Porter og medarbeidere (23) |
150 |
40 |
– |
| Rustige og medarbeidere (7) |
170 |
30 |
– |
| Hirvonen og medarbeidere (5) |
100 |
40 |
160 |
| Schei og medarbeidere (10) |
360 |
138 |
420 |
| Herlitz og medarbeidere (22) |
98 |
85 |
– |
| Newby og medarbeidere (6) |
92 |
64 |
168 |
En sykehusrelatert forsinkelse på 40 minutter antas å kunne reduseres ved å sette i gang diverse tiltak, som regelmessig undervisning av leger og sykepleiere i akuttmottak og hjerteovervåking. Porter og medarbeidere rapporterer en tidsreduksjon på 32 % etter å ha innført slike tiltak (23).
Tidsforbruket innenfor sykehuset var mindre i den siste delen av registreringsperioden enn i den første. Årsaken til dette er mest sannsynlig at søkelyset ble rettet mot problemet, dermed ble man flinkere til å unngå unødig tidsspille. Fullstendig journalopptak kan gjøres etter at den trombolytiske behandlingen er igangsatt. Et så enkelt tiltak som å journalføre tidsforbruket og å referere dette på morgenmøtet, kan være meget effektivt.
Det tok 20 minutter fra det ble besluttet å gi trombolytisk behandling til dette ble effektuert. Denne tiden kan reduseres ved å starte trombolytisk behandling i akuttmottaket. Alternativt kan pasienten føres direkte til hjerteovervåkingsavdelingen. Dette er vist å kunne redusere forsinkelsen i sykehuset og er assosiert med lavere mortalitet (24). I en studie fra England, hvor ambulansepersonell tok EKG og førte infarktpasienter direkte til hjerteovervåkingsavdeling, ble forsinkelsen redusert med hele 60 minutter (25). Et liknende system hvor EKG overføres fra ambulanse til hjerteovervåkingsavdeling har vært i bruk ved vårt sykehus siden januar 1998. Fra februar 1999 har vi etablert trombolytisk behandling i ambulanser bemannet med anestesisykepleier.