Kontaktallergiske reaksjoner (type IV-reaksjoner) som bivirkning av dentale materialer forekommer, men er sjeldne. Munnslimhinnen synes generelt mer resistent mot slike reaksjoner enn huden (1). Både anatomi og lokalt miljø skiller hud og slimhinne. I munnslimhinnen er det ikke hornlag (unntatt tannkjøtt og den harde gane) med barrierefunksjon og lagringskapasitet. Der er ingen lipidsekresjon, men i stedet en kontinuerlig salivaflom som vasker bort fremmede substanser. Det er ukjent om disse forskjellene er relevante som forklaring på den svært sjeldne forekomst av kontaktallergiske reaksjoner på slimhinner.
De cellulære komponenter som er nødvendige for en type IV-reaksjon, er til stede også i munnslimhinnen. Det er ikke fastslått om man kan sensibiliseres for stoffer ved eksponering gjennom munnslimhinne eller om det kun skjer en utløsning av tidligere eksisterende sensibilitet (hos tidligere sensibiliserte) og induksjon av toleranse (hos ikke-sensibiliserte) (2).
Munnslimhinneaffeksjon i form av allergisk kontaktstomatitt eller allergiske lichenoide kontaktlesjoner er imidlertid beskrevet for ulike metaller: kvikksølv i amalgamfyllinger (3, 4), nikkel eller krom i ortodontisk apparatur eller kroner/broer (5), kobolt i partielle proteser med metallskjelett, palladium i kroner/broer (6) og gull (7). Også andre restaureringsmaterialer, som for eksempel plast, kan være årsak til slike reaksjoner (8, 9).
Det er antatt at metaller fra tannrestaureringer i sjeldne tilfeller kan gi systemisk kontaktdermatitt (10). Klinisk relevant kontaktallergi er ikke dokumentert ved ukarakteristiske orale symptomer uten objektive funn (11), bortsett fra noen kasuistiske meddelelser ved ”munnsvie” (”burning mouth syndrome”) (12, 13).
Det finnes ikke dokumentasjon på at type IV-reaksjoner mot dentale materialer kan gi affeksjon av andre organer enn hud og munnslimhinne.
Fra tid til annen oppstår det mistanke om at det kan foreligge kontaktallergi overfor dentale materialer, og utredning med tanke på å avkrefte eller bekrefte en slik mistanke blir aktuelt. Resultatet av en slik utredning vil kunne ha trygdemessige implikasjoner. Det kan bevilges bidrag til utskiftning av tannrestaureringer når det foreligger kontaktlesjoner i munnslimhinnen, men også ved objektive allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenom kontaktområdet (14, 15). Når det er snakk om lesjoner utenom kontaktområdet, må allergi mot det aktuelle materialet være sannsynliggjort ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer (14).
For å fastslå om det foreligger kontaktallergi, anvendes epikutantesting (lappetesting). Det er viktig å være klar over epikutantestens begrensninger som diagnostisk hjelpemiddel.
Klinisk relevans
Klinisk relevans
En epikutantest alene vil kun avsløre om der foreligger en kontaktallergi, og ikke om denne har sammenheng med pasientens symptomer. Således må en kontaktallergisk reaksjon påvist ved epikutantest alltid sammenholdes med en vurdering av klinisk relevans (16). En slik vurdering innbefatter å ta stilling til om anamnese, eksponeringsforhold og kliniske funn samsvarer med den påviste kontaktallergiske reaksjon ut fra faglig etablerte kriterier. I odontologisk sammenheng vil en slik relevansvurdering måtte gjøres i fellesskap av hudlege og tannlege.
Et sikkert svar på om den kontaktallergiske reaksjonen er klinisk relevant, vil man kun få ved eliminasjon av allergenet med påfølgende provokasjon. Dette er mulig å gjennomføre når det dreier seg om løse proteser, men ikke praktisk som diagnostisk hjelpemiddel når det dreier seg om faste tannrestaureringer (for eksempel innlegg, kroner, broer). I sistnevnte tilfelle vil den kliniske relevansvurderingen av epikutantestresultatet utgjøre endepunktet i diagnostikken. Denne kliniske vurderingen bør gjøres forut for eventuell epikutantesting. Dette kan ivaretas gjennom å følge en indikasjonsliste for slik test. En indikasjonsliste som vi anbefaler brukt i Norge fremgår av tabell 1. Denne listen samsvarer i stor grad med anbefalinger som nylig er publisert i de fire nordiske tannlegeforeningers tidsskrifter (16).
Tabell 1
Indikasjoner for epikutantest ved mistanke om kontaktallergi overfor egne dentale materialer
Objektive forandringer i munnslimhinne, klinisk forenlig med kontaktreaksjon eller lichenoid reaksjon og topografisk relatert til tannrestaureringer
Utbrudd av eksem i forbindelse med tannbehandling, der annen etiologi ikke er påvist
Klinisk begrunnet mistanke om kontaktallergi (allergisk kontakteksem) mot en substans som planlegges brukt i tannbehandling
Ukarakteristiske subjektive orale symptomer uten objektive forandringer er ikke indikasjon for epikutantest. Fjernsymptomer som hodepine eller muskel- og skjelettsmerter er heller ikke indikasjon for epikutantest. Ved ”amalgamsykdom”, definert som et sett av symptomer som pasienten selv mener er forbundet med egne amalgamfyllinger, er symptombildet sammensatt, og andelen av generelle, subjektive symptomer er dominerende. Oftest er det flere symptomer samtidig. De vanligste symptomene er tretthet og følelse av utbrenthet, muskel- og leddsmerter, hodepine, plager fra mage/tarm og konsentrasjonsproblemer (17). Epikutantesting vil ikke ha diagnostisk verdi ved et slikt symptombilde og er derfor ikke indisert.
Testsubstanser
Testsubstanser
En standardisert dentalserie til epikutantesting til bruk ved mistanke om kontaktallergi overfor dentale materialer ble foreslått i 1983 av Axéll og medarbeidere (18). Denne testserien er senere videreutviklet (16) og danner grunnlaget for en anbefalt dental epikutanserie basert på kommersielt tilgjengelige testsubstanser. Serien omfatter 30 stoffer som forekommer i ulike dentale materialer (tab 2).
Tabell 2
Epikutanserie for undersøkelse av pasienter med mistanke om kontaktallergi overfor dentale materialer
Substans
Konsentrasjon (% av vekt)
Vanlig bruksområde/forekomst
1 Metylmetakrylat
2 % vaselin
Monomer i dental plast
2 Trietylenglykol dimetakrylat
2 % vaselin
Monomer i dental plast
3 Uretan dimetakrylat
2 % vaselin
Monomer i dental plast
4 Etylenglykol dimetakrylat
2 % vaselin
Monomer i dental plast
5 BIS-GMA (2,2-bis (4-(2-hydroksy-3-metakryloksy- propoksy)fenyl) propan)
2 % vaselin
Monomer i dental plast
6 Dimetyl-4-toluidin (N,N-)
5 % vaselin
Akselerator for dental plast
7 2-hydroksy-4-metoksybenzofenon
2 % vaselin
UV-absorberer i dental plast
8 1,4 butandiol dimetakrylat
2 % vaselin
Monomer i dental plast
9 BIS-MA (2,2-bis (4-(metakryloksy) fenyl) propan)
2 % vaselin
Monomer i dental plast
10 Kaliumdikromat
0,5 % vaselin
Legeringsmetall
11 Kvikksølv
0,5 % vaselin
Legeringsmetall i amalgam
12 Koboltklorid
1 % vaselin
Legeringsmetall
13 Hydroksyetyl metakrylat (2-) (HEMA)
2 % vaselin
Monomer i dental plast
14 Gullnatriumtiosulfat
2 % vaselin
Legeringsmetall
15 Nikkelsulfat
5 % vaselin
Legeringsmetall
16 Eugenol
2 % vaselin
Bestanddel i midlertidige fyllingsmaterialer
17 Kolofonium
20 % vaselin
Klebende bestanddel i sårpastaer og fluorlakk
18 Etyl-4-toluensulfonamid (N-)
0,1 % vaselin
Reaktant i underfyllingsmaterialer
19 Formaldehyd
1 % vandig løsning
Nedbrytningsprodukt i plastmaterialer
20 Tolyldietanolamin (p-)
2 % vaselin
Akselerator for dental plast
21 Kobbersulfat
2 % vaselin
Legeringsmetall
22 Metylhydrokinon
1 % vaselin
Stabilisator i monomerer
23 Palladiumklorid
2 % vaselin
Legeringsmetall
24 Aluminiumkloridheksahydrat
2 % vaselin
Legeringsmetall, i midlertidige tannkapper
25 Kamforokinon
1 % vaselin
Initiator til lysherdende dental plast
26 Dimetylaminoetyl metakrylat (N,N-)
0,2 % vaselin
Monomersystem lysherdende dental plast
27 Heksandiol diakrylat (1,6-)
0,1 % vaselin
Monomer i dental plast
28 Hydroksymetylfenylbenzatriazol (Tinuvin P)
1 % vaselin
UV-absorberer i dental plast
29 Tetrahydrofurfuryl metakrylat
2 % vaselin
Monomer i dental plast
30 Tinn
50 % vaselin
Legeringsmetall, spesielt i amalgam
Utførelse og tolking av epikutantesten
Utførelse og tolking av epikutantesten
Testen legges og avleses av hudlege i henhold til dermatologisk etablerte prosedyrer (19, 20). Lappetester med de aktuelle allergener festes på pasientens rygg og fjernes etter to døgn. Testen avleses tre og sju døgn etter at den ble anlagt. Avlesingen etter sju døgn er nødvendig fordi forsinkede reaksjoner kan forekomme, særlig gjelder dette overfor gull. Hudlegens bedømmelse av testresultatet må følges av en relevansvurdering sammen med tannlege. En positiv epikutantest alene gir ikke grunnlag for utskiftning av tannrestaureringer som inneholder det aktuelle allergenet. Det må imidlertid generelt anbefales at positive reaksjoner på innholdsstoffer i dentale restaureringer medfører at det utvises aktsomhet, eventuelt at bruk av materialer med de aktuelle substansene helt unngås i fremtidig tannlegebehandling (16). De aktuelle testsubstansene representerer et utvalg av mulige substanser som kan finnes i moderne dentale materialer. Det finnes dessverre ingen lett tilgjengelig oversikt over materialenes sammensetning. Det er nødvendig å benytte produktdatablader for aktuelle produkter, men slike kan være unøyaktige (21).
Der er en kontinuerlig utvikling i bruken av dentale materialer. Det er sannsynlig at det vil bli avdekket nye kontaktallergener som ikke inngår i den foreliggende testserien. Testing av slike nye materialer bør gjøres ved hjelp av standardiserte testsubstanser som er representative for det aktuelle materiale. I sjeldne tilfeller kan det være påkrevd å epikutanteste med en ikke-standardisert oppløsning av et materiale i mangel av tilgjengelige standardiserte testsubstanser. Slik ustandardisert epikutantesting vil være beheftet med betydelig tolkingsmessig usikkerhet med henblikk på falskt positive og falskt negative reaksjoner.