Epikutantesting ved mistanke om bivirkninger av dentale materialer

Aktuelt problem
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Kontaktallergiske reaksjoner som bivirkning av stoffer i tannrestaureringer forekommer, men de er sjeldne. Slik kontaktallergi kan manifestere seg i munnslimhinnen i form av allergisk kontaktstomatitt, allergiske lichenoide kontaktlesjoner eller sjeldnere i form av eksemutbrudd (systemisk kontaktdermatitt) i tilknytning til tannlegebehandling. Det finnes ikke dokumentasjon på at slike type IV-reaksjoner mot dentale materialer kan gi affeksjon av andre organer enn hud og munnslimhinne.

    For å fastslå om det foreligger kontaktallergi, anvendes epikutantesting. En kontaktallergisk reaksjon påvist ved epikutantest må alltid sammenholdes med en vurdering av klinisk relevans, basert på anamnese, eksponeringsforhold og kliniske funn. Mulig relevans bør vurderes forut for eventuell testing ved å følge en foreslått indikasjonsliste for slik dental epikutantest. Aktuelle indikasjoner er kontaktlesjoner i munnslimhinne, utbrudd av eksem av ukjent etiologi i forbindelse med tannlegebehandling og klinisk mistanke om kontaktallergi mot en substans som planlegges brukt i tannlegebehandling. Epikutantesten gjennomføres med en standardisert dentalserie. Testen må utføres og tolkes av hudlege etter etablerte dermatologiske kriterier. En positiv epikutantest alene gir ikke grunnlag for utskiftning av tannrestaureringer som inneholder det aktuelle allergenet.

    Abstract

    Contact allergy against dental materials is rarely reported, and may cause an allergic contact stomatitis, an allergic lichenoid contact lesion or an outbreak of eczema in relation to dental treatment. Contact allergy against dental materials has not been reported to affect other organs.

    Patch testing is used to establish the diagnosis of contact allergy. Evaluation of clinical relevance, based on medical history, exposure history and clinical examination is important after identifying a positive patch test. Indications for patch testing with a specified standardised dental series may be contact lesions in the oral mucosa, outbreak of otherwise unexplained eczema in association with dental treatment, clinically suspected contact allergy to a substance planned to be used in dental treatment.

    Patch testing should be done by a dermatologist. A positive patch test alone is not sufficient to suggest removal of dental materials containing the allergen.

    Artikkel

    Kontaktallergiske reaksjoner (type IV-reaksjoner) som bivirkning av dentale materialer forekommer, men er sjeldne. Munnslimhinnen synes generelt mer resistent mot slike reaksjoner enn huden (1). Både anatomi og lokalt miljø skiller hud og slimhinne. I munnslimhinnen er det ikke hornlag (unntatt tannkjøtt og den harde gane) med barrierefunksjon og lagringskapasitet. Der er ingen lipidsekresjon, men i stedet en kontinuerlig salivaflom som vasker bort fremmede substanser. Det er ukjent om disse forskjellene er relevante som forklaring på den svært sjeldne forekomst av kontaktallergiske reaksjoner på slimhinner.

    De cellulære komponenter som er nødvendige for en type IV-reaksjon, er til stede også i munnslimhinnen. Det er ikke fastslått om man kan sensibiliseres for stoffer ved eksponering gjennom munnslimhinne eller om det kun skjer en utløsning av tidligere eksisterende sensibilitet (hos tidligere sensibiliserte) og induksjon av toleranse (hos ikke-sensibiliserte) (2).

    Munnslimhinneaffeksjon i form av allergisk kontaktstomatitt eller allergiske lichenoide kontaktlesjoner er imidlertid beskrevet for ulike metaller: kvikksølv i amalgamfyllinger (3, 4), nikkel eller krom i ortodontisk apparatur eller kroner/broer (5), kobolt i partielle proteser med metallskjelett, palladium i kroner/broer (6) og gull (7). Også andre restaureringsmaterialer, som for eksempel plast, kan være årsak til slike reaksjoner (8, 9).

    Det er antatt at metaller fra tannrestaureringer i sjeldne tilfeller kan gi systemisk kontaktdermatitt (10). Klinisk relevant kontaktallergi er ikke dokumentert ved ukarakteristiske orale symptomer uten objektive funn (11), bortsett fra noen kasuistiske meddelelser ved ”munnsvie” (”burning mouth syndrome”) (12, 13).

    Det finnes ikke dokumentasjon på at type IV-reaksjoner mot dentale materialer kan gi affeksjon av andre organer enn hud og munnslimhinne.

    Fra tid til annen oppstår det mistanke om at det kan foreligge kontaktallergi overfor dentale materialer, og utredning med tanke på å avkrefte eller bekrefte en slik mistanke blir aktuelt. Resultatet av en slik utredning vil kunne ha trygdemessige implikasjoner. Det kan bevilges bidrag til utskiftning av tannrestaureringer når det foreligger kontaktlesjoner i munnslimhinnen, men også ved objektive allergisk betingede hudlesjoner/slimhinnelesjoner forårsaket av eksisterende tannlegearbeider når lesjonene opptrer utenom kontaktområdet (14, 15). Når det er snakk om lesjoner utenom kontaktområdet, må allergi mot det aktuelle materialet være sannsynliggjort ved erklæring fra spesialist i hudsykdommer (14).

    For å fastslå om det foreligger kontaktallergi, anvendes epikutantesting (lappetesting). Det er viktig å være klar over epikutantestens begrensninger som diagnostisk hjelpemiddel.

    Klinisk relevans

    Klinisk relevans

    En epikutantest alene vil kun avsløre om der foreligger en kontaktallergi, og ikke om denne har sammenheng med pasientens symptomer. Således må en kontaktallergisk reaksjon påvist ved epikutantest alltid sammenholdes med en vurdering av klinisk relevans (16). En slik vurdering innbefatter å ta stilling til om anamnese, eksponeringsforhold og kliniske funn samsvarer med den påviste kontaktallergiske reaksjon ut fra faglig etablerte kriterier. I odontologisk sammenheng vil en slik relevansvurdering måtte gjøres i fellesskap av hudlege og tannlege.

    Et sikkert svar på om den kontaktallergiske reaksjonen er klinisk relevant, vil man kun få ved eliminasjon av allergenet med påfølgende provokasjon. Dette er mulig å gjennomføre når det dreier seg om løse proteser, men ikke praktisk som diagnostisk hjelpemiddel når det dreier seg om faste tannrestaureringer (for eksempel innlegg, kroner, broer). I sistnevnte tilfelle vil den kliniske relevansvurderingen av epikutantestresultatet utgjøre endepunktet i diagnostikken. Denne kliniske vurderingen bør gjøres forut for eventuell epikutantesting. Dette kan ivaretas gjennom å følge en indikasjonsliste for slik test. En indikasjonsliste som vi anbefaler brukt i Norge fremgår av tabell 1. Denne listen samsvarer i stor grad med anbefalinger som nylig er publisert i de fire nordiske tannlegeforeningers tidsskrifter (16).

    Tabell 1  

    Indikasjoner for epikutantest ved mistanke om kontaktallergi overfor egne dentale materialer

    Objektive forandringer i munnslimhinne, klinisk forenlig med kontaktreaksjon eller lichenoid reaksjon og topografisk relatert til tannrestaureringer

    Utbrudd av eksem i forbindelse med tannbehandling, der annen etiologi ikke er påvist

    Klinisk begrunnet mistanke om kontaktallergi (allergisk kontakteksem) mot en substans som planlegges brukt i tannbehandling

    Ukarakteristiske subjektive orale symptomer uten objektive forandringer er ikke indikasjon for epikutantest. Fjernsymptomer som hodepine eller muskel- og skjelettsmerter er heller ikke indikasjon for epikutantest. Ved ”amalgamsykdom”, definert som et sett av symptomer som pasienten selv mener er forbundet med egne amalgamfyllinger, er symptombildet sammensatt, og andelen av generelle, subjektive symptomer er dominerende. Oftest er det flere symptomer samtidig. De vanligste symptomene er tretthet og følelse av utbrenthet, muskel- og leddsmerter, hodepine, plager fra mage/tarm og konsentrasjonsproblemer (17). Epikutantesting vil ikke ha diagnostisk verdi ved et slikt symptombilde og er derfor ikke indisert.

    Testsubstanser

    Testsubstanser

    En standardisert dentalserie til epikutantesting til bruk ved mistanke om kontaktallergi overfor dentale materialer ble foreslått i 1983 av Axéll og medarbeidere (18). Denne testserien er senere videreutviklet (16) og danner grunnlaget for en anbefalt dental epikutanserie basert på kommersielt tilgjengelige testsubstanser. Serien omfatter 30 stoffer som forekommer i ulike dentale materialer (tab 2).

    Tabell 2  

    Epikutanserie for undersøkelse av pasienter med mistanke om kontaktallergi overfor dentale materialer

    Substans

    Konsentrasjon (% av vekt)

    Vanlig bruksområde/forekomst

     1 Metylmetakrylat

    2 % vaselin

    Monomer i dental plast

     2 Trietylenglykol dimetakrylat

    2 % vaselin

    Monomer i dental plast

     3 Uretan dimetakrylat

    2 % vaselin

    Monomer i dental plast

     4 Etylenglykol dimetakrylat

    2 % vaselin

    Monomer i dental plast

     5 BIS-GMA (2,2-bis (4-(2-hydroksy-3-metakryloksy- propoksy)fenyl) propan)

    2 % vaselin

    Monomer i dental plast

     6 Dimetyl-4-toluidin (N,N-)

    5 % vaselin

    Akselerator for dental plast

     7 2-hydroksy-4-metoksybenzofenon

    2 % vaselin

    UV-absorberer i dental plast

     8 1,4 butandiol dimetakrylat

    2 % vaselin

    Monomer i dental plast

     9 BIS-MA (2,2-bis (4-(metakryloksy) fenyl) propan)

    2 % vaselin

    Monomer i dental plast

    10 Kaliumdikromat

    0,5 % vaselin

    Legeringsmetall

    11 Kvikksølv

    0,5 % vaselin

    Legeringsmetall i amalgam

    12 Koboltklorid

    1 % vaselin

    Legeringsmetall

    13 Hydroksyetyl metakrylat (2-) (HEMA)

    2 % vaselin

    Monomer i dental plast

    14 Gullnatriumtiosulfat

    2 % vaselin

    Legeringsmetall

    15 Nikkelsulfat

    5 % vaselin

    Legeringsmetall

    16 Eugenol

    2 % vaselin

    Bestanddel i midlertidige fyllingsmaterialer

    17 Kolofonium

    20 % vaselin

    Klebende bestanddel i sårpastaer og fluorlakk

    18 Etyl-4-toluensulfonamid (N-)

    0,1 % vaselin

    Reaktant i underfyllingsmaterialer

    19 Formaldehyd

    1 % vandig løsning

    Nedbrytningsprodukt i plastmaterialer

    20 Tolyldietanolamin (p-)

    2 % vaselin

    Akselerator for dental plast

    21 Kobbersulfat

    2 % vaselin

    Legeringsmetall

    22 Metylhydrokinon

    1 % vaselin

    Stabilisator i monomerer

    23 Palladiumklorid

    2 % vaselin

    Legeringsmetall

    24 Aluminiumkloridheksahydrat

    2 % vaselin

    Legeringsmetall, i midlertidige tannkapper

    25 Kamforokinon

    1 % vaselin

    Initiator til lysherdende dental plast

    26 Dimetylaminoetyl metakrylat (N,N-)

    0,2 % vaselin

    Monomersystem lysherdende dental plast

    27 Heksandiol diakrylat (1,6-)

    0,1 % vaselin

    Monomer i dental plast

    28 Hydroksymetylfenylbenzatriazol (Tinuvin P)

    1 % vaselin

    UV-absorberer i dental plast

    29 Tetrahydrofurfuryl metakrylat

    2 % vaselin

    Monomer i dental plast

    30 Tinn

    50 % vaselin

    Legeringsmetall, spesielt i amalgam

    Utførelse og tolking av epikutantesten

    Utførelse og tolking av epikutantesten

    Testen legges og avleses av hudlege i henhold til dermatologisk etablerte prosedyrer (19, 20). Lappetester med de aktuelle allergener festes på pasientens rygg og fjernes etter to døgn. Testen avleses tre og sju døgn etter at den ble anlagt. Avlesingen etter sju døgn er nødvendig fordi forsinkede reaksjoner kan forekomme, særlig gjelder dette overfor gull. Hudlegens bedømmelse av testresultatet må følges av en relevansvurdering sammen med tannlege. En positiv epikutantest alene gir ikke grunnlag for utskiftning av tannrestaureringer som inneholder det aktuelle allergenet. Det må imidlertid generelt anbefales at positive reaksjoner på innholdsstoffer i dentale restaureringer medfører at det utvises aktsomhet, eventuelt at bruk av materialer med de aktuelle substansene helt unngås i fremtidig tannlegebehandling (16). De aktuelle testsubstansene representerer et utvalg av mulige substanser som kan finnes i moderne dentale materialer. Det finnes dessverre ingen lett tilgjengelig oversikt over materialenes sammensetning. Det er nødvendig å benytte produktdatablader for aktuelle produkter, men slike kan være unøyaktige (21).

    Der er en kontinuerlig utvikling i bruken av dentale materialer. Det er sannsynlig at det vil bli avdekket nye kontaktallergener som ikke inngår i den foreliggende testserien. Testing av slike nye materialer bør gjøres ved hjelp av standardiserte testsubstanser som er representative for det aktuelle materiale. I sjeldne tilfeller kan det være påkrevd å epikutanteste med en ikke-standardisert oppløsning av et materiale i mangel av tilgjengelige standardiserte testsubstanser. Slik ustandardisert epikutantesting vil være beheftet med betydelig tolkingsmessig usikkerhet med henblikk på falskt positive og falskt negative reaksjoner.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media