Diskusjon
I planleggingen av et fastlegesystem må det være viktig å få etablert lister som fremmer kvalitet i konsultasjonene og rekrutterer og stabiliserer tilgangen til leger i systemet.
I engelsk praksis er pasienttilfredshet og pasientenes egenmestring assosiert med den tiden pasienten blir gitt i konsultasjonen og med kontinuitet i tjenesten (2, 5). Hjortdahl & Lærum har vist at det også her i landet er sammenheng mellom pasienttilfredshet og kontinuitet i tjenesten (14). I et system med så ekstremt korte konsultasjoner som i det engelske, med en gjennomsnittlig spredning fra 5,7 til 8,5 minutter (15), kan man tenke seg at kvalitetsforbedringen er større ved en økning i konsultasjonslengden enn i et system som det norske, der utgangspunktet tross alt er mer enn dobbelt så lange konsultasjoner. Det er ikke sikkert at den tilnærmede linearitet mellom økning av konsultasjonslengde og rapportert pasienttilfredshet man ser i engelsk praksis, vil være den samme uansett hvor mye man forlenger konsultasjonen. I Norge er det ca. 15 – 20 % av pasientene som rapporterer at de får for lite tid inne hos legen (10). Dette kan bety at det også i Norge er et potensial for opplevd kvalitetsforbedring i primærhelsetjenesten ved å gi rom for mer tid i konsultasjonene.
Lengden på konsultasjonene vil kunne påvirkes av den totale arbeidsbelastningen som ligger i listestørrelsen, og av økonomiske incitamenter som ligger i avlønningsprinsippet (16 – 22). Fast lønn kan bidra til noe lengre konsultasjoner (20). I et fastlønnet listesystem blir det spesielt viktig å kunne beregne den listestørrelsen som tilsvarer ett årsverk og som i tillegg gir rammevilkår for en kvalitetsmessig god tjeneste. Reduksjon av pasientlistene i England førte ikke til redusert arbeidstid, men til lengre konsultasjoner og flere oppfølginger av pasientene (21). Pasientene rapporterte bedre tilfredshet med legetjenesten når de var registrert på små lister (22, 23).
Kommunene i dette landet er svært ulike. For å få akseptable vaktordninger og for å kompensere for lange avstander i forbindelse med sykebesøk må man differensiere listene som skal utgjøre ett allmennlegeårsverk. For å ivareta et fritt legevalg og et fritt pasientvalg må man godta differensierte lister.
Ut fra den beregningsmodellen som er vist her, er det klart at en listestørrelse på 1 500, som Stortinget har lagt opp til (9), ikke kan kombineres med noe samfunnsmedisinsk virksomhet uten at slike oppgaver blir betraktet som overtidsarbeid eller fritidsarbeid, på linje med legevakt i dag. Og det vil neppe fremme kvalitet i det arbeidet som skal gjøres.
Irene Hetlevik har beskrevet hvor vanskelig det er å begrense oppgavene i allmennmedisin. Når sykehus og poliklinikker ikke klarer å fylle sine oppgaver, overføres de til pasientens primærlege/fastlege (23). For å sikre kvaliteten og unngå å forverre arbeidsvilkårene slik at stadig færre vil arbeide i allmennlegetjenesten, må denne overføringen av arbeidsoppgaver synliggjøres og få konsekvenser for listestørrelsen.
Bruken av allmennlegetjenester er blitt doblet i løpet av 15 år (11). Hovedtrendene, med nye oppgaver som krever lengre konsultasjoner og den økende hyppighet i legesøkning, må føre til en kontinuerlig justering av «årsverkslisten».
For å sikre rammevilkår som kan ivareta norsk konsultasjonstradisjon, der pasienten får tid nok, og en arbeidssituasjon som ikke skal støte leger bort fra allmennmedisinen, må listestørrelsene som skal tilsvare ett legeårsverk, settes lavere enn 1 500, som er foreslått.