()

    sporsmal_grey_rgb
    Abstract

    Endoftalmitt er en sjelden, men alvorlig komplikasjon etter intraokulær kirurgi og perforasjonsskade, og kan dessuten sees som følge av lokal eller systemisk spredning av mikroorganismer fra et annet infeksjonsfokus.

    I denne artikkelen presenteres data fra journalene til 34 pasienter med endoftalmitt innlagt ved Haukeland Sykehus i perioden 1988 – 98.

    Antall pasienter per år varierte fra null til fire frem til 1997, men i 1998 var det 11 pasienter. Seks pasienter var behandlet med antibiotika før innleggelse, og hos disse var mikrobiologisk undersøkelse negativ. Fra de øvrige 27 pasientene ble 29 ulike agenser påvist. Pneumokokker var hyppigst forekommende, og ble påvist hos åtte pasienter. Postoperativ endoftalmitt forelå hos 14 pasienter, perforasjonsskade hos fem, lokal infeksjon der pasienten var blitt operert mer enn fire uker tidligere hos åtte og systemisk infeksjon hos sju. Alle pasientene ble behandlet med antibiotika (fra 1995 vankomycin og ceftazidim) både lokalt og systemisk. Vitrektomi ble utført hos 22 pasienter. Synsfunksjonen var lyssans eller dårligere hos seks pasienter før infeksjon; dette var sluttresultatet hos 22 pasienter etter infeksjon. Prognosen var avhengig av predisponerende forhold og påvist mikrobe. Det lot ikke til at vitrektomi bedret sluttresultatet.

    Studien illustrerer det kliniske bildet og behandling ved endoftalmitt. Ingen sikker forklaring på det økte antall pasienter med endoftalmitt i 1998 ble funnet.

    Abstract

    Endophthalmitis is a rare, but serious complication of intraocular surgery and penetrating injury, and is occasionally seen as a consequence of microbial spread either systemically or from a local focus of infection.

    Data from 34 patients with endophthalmitis at Haukeland University Hospital from 1988 – 98 were reviewed.

    The number of patients with endophthalmitis per year was 0 – 4, except for 1998 when 11 patients were diagnosed. Six patients had been treated with antibiotics prior to admission and were culture negative. 29 isolates were obtained form the other 27 patients. Pneumococci were identified in eight. Predisposing factors included ocular surgery, penetrating trauma, and periocular or systemic infections. All patients were treated with local and systemic antibiotics (from 1995 with a standardised combination of vancomycin and ceftazidime). Vitrectomy was performed in 22 patients. The visual function was perception of light or worse in six patients prior to the infection, and was the final outcome in 22 patients after the infection. The prognosis was dependent on predisposing factors and the infecting organism. Vitrectomy did not seem to improve the results.

    This series illustrates the clinical picture of endophthalmitis and current options for treatment. No definite explanation for the increased number of cases seen in 1998 was found.

    Artikkel

    Endoftalmitt er uttrykk for inflammasjon i øyets hulrom og omkringliggende vev, begrenset utad av sclera og cornea. Begrepet har vanligvis har vært avgrenset til infeksjoner forårsaket av bakterier eller sopp, men også parasitter kan gi endoftalmitt. Tilstanden er en fryktet om enn sjelden komplikasjon etter operasjoner i øyet, etter perforasjonsskader eller som følge av spredning av mikroorganismer fra et annet fokus, enten lokalt eller systemisk. I de fleste tilfeller oppstår symptomer akutt i form av nedsatt syn og smerter, men enkelte postoperative endoftalmitter kan ha et langtrukkent, lavgradig forløp. Typiske funn er kraftig konjunktival hyperemi, uttalt intraokulær reaksjon med lysvei i både fremre kammer og corpus vitreum, og gjerne pussdanning i fremre kammer (hypopyon) (fig 1). Tilstanden må skilles fra uveitt av annen årsak. Diagnosen sikres ved prøvetaking, fortrinnsvis fra corpus vitreum (1, 2). Selv med intensiv antibiotikabehandling er prognosen i mange tilfeller alvorlig både med henblikk på synsfunksjon og på mulighet for å bevare øyet.

    Ved Øyeavdelingen, Haukeland Sykehus, registrerte vi vi året 1998 en betydelig økning av antall pasienter med endoftalmitt, både fra egen avdeling og fra andre enheter i helseregion 3. På bakgrunn av dette ønsket vi å foreta en gjennomgang av journalene til samtlige pasienter med endoftalmitt innlagt ved vår avdeling de siste 11 årene.

    Materiale og metode

    Materiale og metode

    Pasienter med diagnosen endoftalmitt innlagt i Øyeavdelingen, Haukeland Sykehus, fra 1.1. 1988 til 31.12. 1998 ble identifisert ved hjelp av dataassistert søk i sykehusets arkiv. Journalene til samtlige pasienter som hadde fått denne diagnosen (19 kvinner og 16 menn) ble gjennomgått. En pasient med iridosyklitt som gikk tilbake etter lokal behandling med kortikosteroider, ble oppfattet å være feilklassifisert og er derfor ikke tatt med i det endelige materialet.

    Prøve til bakteriologisk undersøkelse ble tatt enten i tilslutning til vitrektomi (n = 22), ved forkammerpunksjon (n = 10) eller fra øyespalten (n = 1). Grampreparat ble laget av aspirat fra corpus vitreum eller forkammeret. Så ble vattpensel fuktet med aspirat og sendt på transportmedium. Aspirat ble også sendt i sprøyte for direkte utsåing på agarplater samt til anaerob dyrking i enkelte tilfeller. Bakteriologisk undersøkelse ble foretatt ved Bakteriologisk seksjon, Avdeling for mikrobiologi, Haukeland Sykehus. Samtlige pasienter ble behandlet med antibiotika både lokalt og systemisk. Type antibiotika varierte noe, men fra 1995 var behandlingen standardisert, som anført i tabell 1 (3).

    Tabell 1

    Antibiotikabehandling ved endoftalmitt. Før behandling tas prøve fra corpus vitreum til mikrobiologisk undersøkelse. Eventuelle intraokulære fremmedlegemer fjernes. Kunstig linse kan vanligvis beholdes

    Initial behandling ved infeksjon med ukjent agens

    Intravitrealt

    • Vankomycin 1 mg i 0,1 ml

    • Ceftazidim 2 mg i 0,1 ml

    • Ev. deksametason 0,4 mg i 0,1 ml

    Subkonjunktivalt

    • Vankomycin 25 mg

    • Ceftazidim 125 mg

    • Ev. deksametason 4 mg

    Intravenøst

    • Vankomycin 500 mg × 4

    • Ceftazidim 2 g × 3

    • Prednisolon 40 – 80 mg × 1 per os

    Øyedråper

    • Gentamycin (14 mg/ml) × 6 – 8

    • Vankomycin (25 mg/ml) × 6 – 8

    • Deksametason × 6 – 8

    • Atropin × 1 – 2

    Ved soppinfeksjoner

    Intravitrealt

    Amfotericin B 0,005 – 0,01 mg i 0,1 ml ev. flukonazol 25 µ g i 0,1 ml

    Intravenøst

    Amfotericin B (individuell dosering) ev. flukonazol 200 mg daglig

    Flere pasienter ble senere fulgt opp ved andre sykehus, slik at oppfølgingstiden basert på våre journalopplysninger varierer fra to uker til fem år.

    Resultater

    Resultater

    Median alder på diagnosetidspunktet var 71 år (spredning 2 – 93 år). Alle pasienter, unntatt en pasient med endoftalmitt i tilslutning til candidasepsis, hadde unilateral affeksjon. Antall pasienter innlagt per år varierte fra null til fire inntil 1997, men det var 11 i 1998 (fig 2). Hos 14 pasienter oppstod endoftalmitt mindre enn fire uker postoperativt. Åtte pasienter var operert mer enn fire uker tidligere, og hos disse var spredning av en lokal infeksjon sannsynlig årsak. Fem pasienter utviklet endoftalmitt etter perforasjonsskade, mens sju hadde endogen endoftalmitt. Ved bakteriologisk undersøkelse ble det påvist 29 ulike isolater fra 27 pasienter (tab 2). Fem pasienter hadde fått antibiotika før innleggelse, noe som kan forklare manglende vekst av mikrober. Med unntak av en pasient med bacillusinfeksjon etter perforasjonsskade hadde ingen pasienter infeksjon med mikrober som var resistente mot iverksatt antibiotikabehandling.

    Tabell 2

    Mikrober påvist hos 34 pasienter med endoftalmitt

    Mikrobe

    Antall

    Pneumokokker

    8

    Ulike streptokokker

    5

    S aureus

    5

    S epidermidis

    4

    E coli

    2

    Enterokokker

    1

    Bacillus

    1

    H influenzae

    1

    C albicans

    1

    C tropicalis

    1

    Akutt postoperativ endoftalmitt

    Akutt postoperativ endoftalmitt

    Av de 14 pasienter som utviklet endoftalmitt mindre enn fire uker postoperativt (tab 3), hadde 12 fått utført kataraktoperasjon, tre i form av ekstrakapsulær kataraktekstraksjon og ni med fakoemulsifikasjonsteknikk, mens to pasienter hadde fått utført sekundær linseimplantasjon. Pasientene kom fra fire sykehusavdelinger og en privat klinikk, og til sammen ti kirurger hadde utført operasjonene. Sju pasienter var operert ved Haukeland Sykehus. Forekomst av endoftalmitt ved ulike inngrep i vår avdeling fremgår av tabell 4.

    Tabell 3

    Pasienter med akutt postoperativ endoftalmitt. Intervall indikerer tidsrom fra operasjon til debut av symptomer forenlig med endoftalmitt

    Pasient

    Innlagt år

    Alder (år)

    Kjønn

    Operasjon

    Inter vall

    Vitrektomi

    Mikrobe

    Visus før

    Visus etter

    1

    1988

    83

    M

    ECCE / BKLBakkammerlinse

    8 døgn

    Ja

    Ingen vekst

    Ukjent

    6/9

    2

    1991

    86

    K

    ECCE/ FKL

    3 døgn

    Nei

    Gruppe A- strepto kokker + S aureus

    Ukjent

    Evis ceras jon

    3

    1993

    51

    M

    Sekund ær FKL

    2 døgn

    Ja

    Ingen vekst

    6/6

    6/5

    4

    1994

    93

    K

    ECCE/ BKL

    11 døgn

    Ja

    Stafy lokokk er (Gram pre parat)

    6/12

    Fin gertel ling 2 m

    5

    1997

    67

    M

    Fako / BKL

    1 døgn

    Ja

    Pneum okokke r

    6/60

    Ftise (amo tio)

    6

    1998

    81

    M

    Fako/ BKL

    3 døgn

    Nei

    S epi der midis

    6/12

    6/12

    7

    1998

    89

    M

    Fako/ BKL

    1 døgn

    Nei

    Gruppe B- strepto kokker

    6/24

    Ftise

    8

    1998

    90

    K

    Sekund ær FKL

    1 døgn

    Nei

    S aureus

    6/60

    Fin gertel ling1,5 m

    9

    1998

    84

    K

    Fako/ BKL

    2 døgn

    Ja

    Ingen vekst

    6/18

    6/36

    10

    1998

    81

    M

    Fako/ BKL

    4 døgn

    Nei

    Pneum okokke r

    Ukjent

    Amau rose

    11

    1998

    75

    K

    Fako/ BKL

    1 døgn

    Nei

    Pneum okokke r

    Ukjent

    6/9

    12

    1998

    71

    K

    Fako/ BKL

    2 døgn

    Ja

    Pneum okokke r

    Ukjent

    Ftise (amo tio)

    13

    1998

    70

    M

    Fako/ BKL

    3 måned er

    Nei

    S epi der midis

    Ukjent

    6/18

    14

    1998

    80

    K

    Fako/ BKL

    15 måned er

    Ja

    S epi der midis

    6/9

    6/12

    Tabell 4

    Operasjoner utført ved Øyeavdelingen, Haukeland Sykehus, 1988-98 og forekomst av endoftalmitt

    Operasjon

    Antall

    Endoftalmitt mindre enn 4 uker postoperativt

    Endoftalmitt 1 – 24 måneder postoperativt

    Totalt antall (%)

    Intrakapsulær katarakt-ekstraksjon

    162

    0

    0

    0

    Ekstrakapsulær katarakt-ekstraksjon,

    6 024

    1

    1

    2 (0,033)

    derav med forkammerlinse

    376

    1

    0

    1 (0,27)

    Fakoemulsifikasjon

    2 715

    3

    1

    4 (0,15)

    Trabekulektomi

    602

    0

    1

    1 (0,17)

    Corneatransplantasjon

    448

    0

    3

    3 (0,67)

    Vitrektomi

    658

    0

    0

    0

    Sekundær linseimplantasjon

    112

    2

    0

    2 (1,79)

    To pasienter hadde en lavgradig endoftalmitt hvor diagnosen ble stilt henholdsvis tre og 15 måneder postoperativt. Hos begge pasientene hadde det vært vedvarende irritasjon i øyet etter operasjonen, og tilstanden var oppfattet som en kronisk uveitt. Hos en av disse pasientene ble den kunstige linsen fjernet og sendt til bakteriologisk undersøkelse, mens den andre fikk utført diagnostisk vitrektomi. De øvrige 11 pasientene hadde et akutt sykdomsforløp med median tid fra operasjon til debut av infeksjon på to døgn (spredning 1 – 11 døgn).

    Flere forhold kan disponere for utvikling av postoperativ endoftalmitt (4 – 7). I vårt materiale var det to pasienter med diabetes mellitus og en med ektropium, mens hos en pasient oppstod det brist på linsekapselen peroperativt. Fire av pasientene hadde fått implantert linse av polymetylmetakrylat, de resterende hadde fått linser av silikon. Det var ingen sammenheng mellom linsetype eller type viskoelastisk substans og utvikling av postoperativ endoftalmitt. Bakterieisolatene var utelukkende streptokokker eller stafylokokker (tab 3). Blant pasienter innlagt i 1997 eller1998 med akutt postoperativ endoftalmitt etter kataraktoperasjon hadde fire av sju infeksjon med pneumokokker. Begge tilfellene av lavgradig endoftalmitt var forårsaket av Staphylococcus epidermidis.

    Etter behandling oppnådde seks pasienter visus 6/18 eller bedre, tre hadde fra 6/36 til fingertelling 1,5 meter, mens fem tapte synsfunksjonen på det affiserte øyet. Hos to pasienter er det anført total netthinneløsning ved siste kontroll. Det var ingen holdepunkter for at vitrektomi førte til et bedre sluttresultat.

    Lokal spredning av infeksjon

    Lokal spredning av infeksjon

    Etter visse operative inngrep vil det også etter den umiddelbare postoperative perioden være økt risiko for at mikrober kan trenge inn i øyet, spesielt dersom det oppstår en overflatisk infeksjon i operasjonsområdet. Dette gjelder bl.a. glaukomoperasjoner hvor det lages en permanent passasje fra fremre kammer gjennom sclera og ut subkonjunktivalt, corneatransplantasjoner hvor sammenvoksing av transplantatet til vertscornea tar mer enn ett år, og ved keratoproteser hvor man har et fremmedlegeme mellom fremre kammer og hudoverflaten. Vi registrerte i alt åtte pasienter som i det aktuelle tidsrom utviklet endoftalmitt mer enn fire uker postoperativt (tab 5). Selve operasjonen var ukomplisert hos samtlige. Sju av pasientene var under pågående behandling pga. keratitt eller konjunktivitt, slik at endoftalmitt sannsynligvis har oppstått som følge av spredning av mikroorganismer fra en lokal infeksjon. Også blant disse pasientene var det en høy forekomst av pneumokokker (tre av åtte). Flere pasienter i denne kategorien hadde dårlig synsfunksjon før de utviklet endoftalmitt. Etter behandling oppnådde en pasient visus fingertelling fire meter, mens de øvrige hadde lyssans eller tapt synsfunksjon.

    Tabell 5

    Pasienter med endoftalmitt som følge av spredning fra lokal infeksjon. Intervall indikerer tid fra operasjon til endoftalmitt

    Pasient

    Innlagt år

    Alder (år)

    Kjønn

    Operasjon

    Lokal infeksjon

    Intervall

    Vitrek tomi

    Mikrobe

    Visus før

    Visus etter

    15

    1988

    68

    K

    Corneatransplantasjon

    Keratitt

    6 måne der

    Nei

    S aureus

    Ukjent

    Eviscerasjon

    16

    1992

    89

    K

    ECCE/ BKLBakkammerlinse

    Keratitt

    5 uker

    Ja

    Ingen vekst

    6/36

    Amaurose

    17

    1993

    47

    K

    Iridenkleise

    Konjunktivitt

    47 år

    Ja

    Pneumokokker

    6/18

    • Fingertelling

    • 4 m

    18

    1993

    63

    M

    Trabekulektomi

    Konjunktivitt

    2 år

    Ja

    S epi dermidis

    Ukjent

    Ftise

    19

    1996

    81

    K

    Corneatransplantasjon

    Keratitt

    8 måneder

    Ja

    Pneumokokker

    Lyssans

    Ftise

    20

    1996

    68

    M

    Corneatransplantasjon

    Keratitt

    6 uker

    Nei

    Pneu moko kker

    • Fingertelling

    • 3 m

    Lyss ans

    21

    1996

    53

    M

    Keratoprotese

    Hudin feks jon

    13 år

    Ja

    Gruppe A-streptokokker + enterokokker

    6/24

    Amaurose

    22

    1998

    2

    M

    Mol tenoimplantat

    Konjunktivitt

    1 år

    Ja

    H influenzae

    Amaurose

    Ftise

    Endoftalmitt etter øyeskader

    Endoftalmitt etter øyeskader

    Endoftalmitt etter skade enten pga. penetrerende traume eller pga. ruptur av gammelt operasjonssår oppstod hos fem pasienter (tab 6), dvs. hos 3 % av i alt 173 pasienter innlagt i avdelingen i samme periode pga. perforasjonsskade. Median tid fra skade til utvikling av infeksjon var to døgn (spredning 1 – 3 døgn). Hos en pasient med perforasjonsskade var endoftalmitt forårsaket av en bacillusart, mens hos de øvrige var ulike streptokokkspesies årsaken. Ingen i denne gruppen bevarte synsfunksjonen.

    Tabell 6

    Pasienter som utviklet endoftalmitt etter skade. Intervall indikerer tid fra skade til symptomer på endoftalmitt

    Pasient

    Innlagt år

    Alder

    Kjønn

    Skade

    Mekanisme

    Intervall

    Virektomi

    Mikrobe

    Visus før

    Visus etter

    23

    1991

    38

    M

    Perforasjonsskade

    Slegge mot stein

    1 døgn

    Ja

    Bacillus (type ikke angitt)

    6/4

    Lyssans

    24

    1994

    35

    K

    Ruptur kataraktsnitt

    Stump vold

    3 døgn

    Ja

    Gruppe A-streptokokker

    Ukjent

    Ftise

    25

    1995

    71

    M

    Ruptur kataraktsnitt

    Fall

    3 døgn

    Ja

    Gruppe G-streptokokker

    6/9

    Ftise

    26

    1997

    91

    K

    Ruptur transplantat

    Fall

    2 døgn

    Ja

    Pneumokokker

    Lyss ans

    Lyss ans (amo tio)

    27

    1997

    82

    K

    Corneaerosjon

    Tupp av dråpeflaske

    1 døgn

    Nei

    Ingen vekst

    Amaurose

    Eviscerasjon

    Endogen endoftalmitt

    Endogen endoftalmitt

    I alt sju pasienter utviklet endoftalmitt uten noen kjent ytre påvirkning av øyet, såkalt endogen endoftalmitt (tab 7). Flere ulike forhold som kunne gi opphav til hematogen spredning av mikroorganismer ble sett i denne gruppen, deriblant fødsel, abscess i annet organ, sepsis og intravenøst stoffmisbruk. I tillegg var to av pasientene disponert for utvikling av infeksjonssykdommer, da de hadde nedsatt allmenntilstand og diabetes mellitus. To pasienter hadde soppinfeksjon (Candida albicans og Candida tropicalis) og to infeksjon forårsaket av Escherichia coli. Pasientene med soppinfeksjon klarte seg generelt bedre enn de øvrige i denne gruppen. Pasienten med C tropicalis-infeksjon hadde initialt godt visus, men fikk netthinneløsning under behandling og måtte opereres flere ganger, sist med injeksjon av silikonolje, hvilket forklarer hvorfor endelig visus ikke ble bedre enn 6/36.

    Tabell 7

    Pasienter med endogen endoftalmitt

    Pasient

    Innlagt år

    Alder

    Kjønn

    Disponerende årsak

    Vitrektomi

    Mikrobe

    Visus før

    Visus etter

    28

    1988

    29

    K

    Fødsel

    Ja

    Ingen vekst

    6/4

    Ftise

    29

    1990

    83

    M

    • Larynxkreft

    • Abscess i oesophagus

    • Netthinneløsning

    Nei

    Prøve ikke tatt

    Amaurose

    Enukleasjon

    30

    1991

    68

    K

    • Kataraktoperert 1974

    • Amotiooperert 1985

    Ja

    S aureus

    Lyssans

    Lyssans

    31

    1994

    57

    M

    • Pankreatitt

    • Soppsepsis

    Ja

    C albi cans

    6/4

    6/4

    32

    1995

    71

    M

    • Nedsatt allmenntilstand

    • Ansiktstraume

    Ja

    E coli

    Ukjent

    Eviscerasjon

    33

    1997

    77

    K

    • Diabetes mellius

    • Kataraktoperert 1991

    Nei

    E coli

    6/6

    Amaurose

    34

    1998

    26

    K

    Intravenøst stoffmisbruk

    Ja

    C tropi calis

    6/4

    6/60 (amotio)

    Diskusjon

    Diskusjon

    For å stille diagnosen endoftalmitt kreves vanligvis påvisning av bakterier eller sopp i aspirat fra fremre kammer eller glasslegemet. Ved manglende vekst av mikrober vil det være vanskelig å skille endoftalmitt fra uveitt. I andre kliniske materialer har det vært vanlig å inkludere pasienter der det kliniske bildet har vært forenlig med endoftalmitt. Disse pasientene har imidlertid en bedre prognose enn pasienter med bakteriologisk verifisert endoftalmitt, og man må derfor formode at det i denne gruppen skjuler seg tilfeller med uveitt. I vårt materiale er det kun e…n pasient der prøvetakingen har vært adekvat og der det ikke kom oppvekst ved bakteriologisk undersøkelse. Hos fem andre hvor det ikke kom vekst, var forutgående antibiotikabehandling en sannsynlig forklaring.

    Postoperativ endoftalmitt

    Postoperativ endoftalmitt

    Økt forekomst av endoftalmitt i 1998 ved Haukeland Sykehus gjelder postoperative endoftalmitter, vesentlig etter kataraktoperasjon. Avdelingen opprettet i 1996 en egen kataraktklinikk. Etter dette har antall operasjoner økt, og andelen pasienter som opereres poliklinisk, er større enn tidligere. Det økte antall tilfeller med postoperativ endoftalmitt kan imidlertid ikke forklares av økt operasjonsaktivitet alene. Mens store amerikanske studier ikke har vist økt risiko for endoftalmitt ved poliklinisk operasjon, indikerer et tysk materiale en noe økt infeksjonsfare (9). Operasjonsmetoden har etter 1996 nesten utelukkende vært fakoemulsifikasjonsteknikk med klar corneaincisjon, vanlig ekstrakapsulær teknikk anvendes kun i enkelte spesielle tilfeller. Bruk av fakoemulsifikasjonsteknikk er heller ikke vist å innebære noen økt risiko for utvikling av endoftalmitt (5, 7), men tilgangen ved fakoemulsifikasjon kan være av betydning, idet bruk av skleral tunnel synes å være assosiert med lavere forekomst av endoftalmitt enn klar corneaincisjon (9). Videre studier er påkrevd for å avklare dette.

    Vårt materiale er relativt lite, og den registrerte økningen av endoftalmitt kan derfor være tilfeldig. Episodisk forekomst av endoftalmitt uten noen påvisbar årsak har vært beskrevet tidligere (15).

    lmitt i vår avdeling å være lavere enn det som er rapportert av andre (4, 5, 10 – 12).

    Mikrobiell etiologi

    Mikrobiell etiologi

    Ulike mikrober dominerer ved de forskjellige former for endoftalmitt. Postoperativ endoftalmitt forårsakes vanligvis av grampositive bakterier, oftest ulike stafylokokker og streptokokker (10, 16). Spesielt for vårt materiale er høy forekomst av streptokokker, spesielt pneumokokker. Dette gjelder også for de andre kategoriene av endoftalmitt. I andre større materialer av postoperativ endoftalmitt har forekomsten av pneumokokker vært 2 – 3 % (16, 17). Interessant i denne sammenheng er økningen av antall meldte tilfeller av pneumokokksykdom i Norge etter 1990 (18). Hvorvidt dette er av betydning med tanke på økningen av antall pasienter med endoftalmitt, er imidlertid usikkert.

    Postoperativ endoftalmitt kan også forekomme som en lavgradig, kronisk infeksjon som til å begynne med ofte feiltolkes som kronisk uveitt. Denne formen for endoftalmitt er i mange tilfeller forårsaket av Propionibacterium acnes, men også S  epidermidis kan gi tilsvarende manifestasjoner (19). Bakteriene er vanligvis assosiert med linsekapselen og identifiseres sikrest ved å sende biopsi fra linsekapselen til dyrking. Alternativt kan man ta ut den kunstige linsen og sende denne til dyrking. Frisetting av mikrober fra linsekapselen i forbindelse med laserbehandling av etterstær kan forklare hvorfor man har sett endoftalmitt etter slik behandling.

    Ved endogen endoftalmitt er det vanlig å se et større innslag av gramnegative bakterier og sopp (20, 21). I vårt materiale har vi således som forventet to tilfeller forårsaket av E coli og to av ulike candidaspesies. Etter perforasjonsskader er det andre bakterier som dominerer, bl.a. bacillusspesies (10, 22, 23), mens etter fistulerende operasjoner (glaukomoperasjoner) er streptokokker samt Haemophilus influenzae en hyppig årsak til endoftalmitt (24). Våre mikrobefunn i disse kategoriene av endoftalmitt tilsvarer således de som er rapportert i andre studier.

    Behandling

    Behandling

    Ved intravitreal injeksjon av antibiotika bør aminoglykosider erstattes av ceftazidim for å unngå toksisk effekt av aminoglykosider på netthinnen (25). Nytten av systemisk behandling med antibiotika ved akutt postoperativ endoftalmitt har nylig vært vurdert i en større amerikansk studie (26). Det synes der som om systemisk antibiotikabehandling ikke har vesentlig betydning for resultatet, men forfatterne anfører behov for videre studier før det eventuelt blir akseptert å unngå systemisk behandling. Intravenøs administrasjon av vankomycin synes ikke å gi terapeutisk konsentrasjon av antibiotika i corpus vitreum (27).

    Vitrektomi har vært utført vesentlig for å sikre representativt materiale til bakteriologisk undersøkelse (1, 2), men også for å fjerne corpus vitreum og dermed begrense videre vekst av mikrober. Vi er det siste året blitt mer tilbakeholdne med vitrektomi. Nyere studier (26) har vist beskjeden effekt av vitrektomi som behandling, noe vårt materiale også indikerer. Ved postoperativ endoftalmitt anbefales derfor vitrektomi kun der visus ved innleggelse er redusert til lyssans (26). Prøvetaking kan i stedet utføres ved forsiktig aspirasjon fra corpus vitreum (27).

    Prognose

    Prognose

    Prognosen ved endoftalmitt er avhengig av type endoftalmitt og mikrobe. Endoftalmitt har vært rapportert hos ca. 4 % av pasienter som får en perforasjonsskade (28). Disse pasientene har i de fleste tilfeller en dårlig prognose, med tapt synsfunksjon eller tapt øye i mer enn 80 % av tilfellene i enkelte materialer (28). Ved endogen bakteriell endoftalmitt er det rapportert lyssans eller dårligere som sluttresultat hos 65 % (20), mens tilsvarende resultat ble sett hos 44 % av pasienter som hadde gjennomgått glaukomoperasjon og utviklet endoftalmitt sent i forløpet etter dette (24). I en større studie over akutte postoperative endoftalmitter oppnådde ca. 80 % av pasientene med S epidermidis-infeksjon visus 6/30 eller bedre, mens alle pasientene med pneumokokkinfeksjon fikk 6/60 eller dårligere (16). Mens S epidermidis dominerer som årsak til endoftalmitt i mange andre materialer (10,16), har vi en høy forekomst av ulike streptokokkspesies. Disse er langt mer aggressive, hvilket er med på å forklare den samlet sett relativt alvorlige prognosen for våre pasienter.

    Profylakse

    Profylakse

    Mikrober påvist ved akutt postoperativ endoftalmitt synes i de fleste tilfeller å stamme fra pasienten selv (29). Før elektiv intraokulær kirurgi er det viktig å korrigere feilstilling av øyelokk og tåreveisproblemer. Preoperativ desinfeksjon, overdekking med selvklebende folie og aseptisk operasjonsteknikk er essensielt. Trass i dette vil mikrober introduseres til øyet peroperativt (30). For kataraktoperasjoner er det vist at linsematerialet er av betydning i denne sammenheng, idet linser der bakteriene adhererer dårlig er assosiert med redusert risiko for utvikling av endoftalmitt (31). Linser anvendt hos våre pasienter var enten av polymetylmetakrylat eller silikon. I andre studier synes disse å være relativt likt assosiert med forekomst av postoperativ endoftalmitt (7). Antibiotika bør benyttes i infusjonsløsninger peroperativt (9), mens postoperativ injeksjon av antibiotika subkonjunktivalt synes å være av mindre betydning for å hindre endoftalmitt (32). Videre må antibiotika kombinert med kortikosteroider anvendes som dråper postoperativt. Bruk av vankomycin profylaktisk, slik det gjøres flere steder bl.a. i Tyskland og USA, må imidlertid frarådes pga. fare for resistensutvikling.

    Ved endoftalmitt forårsaket av pneumokokker er tåreveiene den mest sannsynlige kilden for mikrobene (17). I vårt materiale kom pasientene med pneumokokkendoftalmitt fra tre sykehusavdelinger og en privat klinikk, og sykdommen antas derfor ikke å være et lokalt problem. For å begrense risikoen for pneumokokkinfeksjon er det viktig med nøye preoperativ desinfeksjon, enten med antibiotikaholdige øyedråper eller med povidoniodid (9, 33).

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media