Sex fallbeskrivningar
Fall 1 : En 31-årig kvinna, som tidigare fött ett barn, diagnostiserades i graviditetsvecka 37 med intrauterin fosterdöd. PCR för B19 var positiv i placenta, liksom i serum tre veckor före partus och vid partus. B19-IgG och IgM kunde dock inte påvisas i något av proven. Inga andra orsaker till fosterdöden kunde fastställas genom rutinmässig utredning, inklusive obduktion. Inga tecken på infektion eller parvovirusexponering under graviditeten framkom anamnestiskt.
Missfall i första trimestern är ovanligt efter parvovirus B19-infektion, men risken ökar klart i andra trimestern vilket är välkänt från litteraturen (13). Vi har även visat att intrauterina dödsfall förekommer i tredje trimestern genom att i sådana fall rutinmässigt analysera placentabiopsier för B19-DNA med PCR (17). Infektionsanamnes saknas ofta och hydrops behöver inte ha föregått händelsen. För både andra och tredje trimestern gäller att missfallen/fosterdöden kan inträffa så sent som tolv veckor efter konstaterad maternell infektion (13). I några av fallen från tredje trimestern har vi sett en klart fördröjd (flera månader) B19-IgG-utveckling. Diagnosen har istället ställts med PCR i placenta, och i vissa fall även med immunhistokemi, morfologi och PCR på obduktionsmaterial från fostervävnader.
Fall 2: En 38-årig kvinna, som tidigare fött ett barn och var gravid för fjärde gången, diagnostiserades i graviditetsvecka 20 med fosterdöd hos en tvilling och svår hydrops fetalis hos den andra tvillingen. Anamnestiskt framkom trötthet och feber ett par veckor tidigare. Initial kordocentes visade fetalt hemoglobin på 40 g/l samt positiv PCR för B19. Även amnionvätskan var positiv vid PCR, och i blod från modern påvisades B19-IgM. Under de följande dagarna progredierade hydropsbilden, myokardaktiviteten var suboptimal och fetalt hemoglobin sjönk till 28 g/l. Vid detta tillfälle gavs fetal blodtransfusion och intravenös immunglobulinbehandling av modern inleddes. Ytterligare en blodtransfusion krävdes fyra dagar senare, och det fetala hemoglobinvärdet steg sedan till 110 g/l. Därefter avtog hydropsbilden, och ultraljudsundersökning en vecka efter senaste transfusionen var utan anmärkning hos den överlevande tvillingen. På grund av dålig fostertillväxt från och med graviditetsvecka 35 utfördes kejsarsnitt två veckor senare. Efterförloppet var komplikationsfritt, och inga sequlae hos barnet har kunnat påvisas under nio månaders uppföljningstid. Hjärt-, lung- och levervävnad från det döda fostret samt från placenta var positiva för B19 vid PCR.
Hydrops fetalis orsakad av parvovirus B19 kan även spontanläka, och ger då inga bestående men. Täta ultraljudskontroller rekommenderas, liksom mätning av fetalt hemoglobin vid uttalade symtom. Erfarenheterna av fetal blodtransfusion är begränsade, men förefaller vara livsavgörande i vissa fall (13). Behandling av modern med immunglobulin är ej utvärderad i något större kliniskt material.
Fall 3: Två syskon, 16 och 10 år, med hemolytisk anemi (kongenital sfärocytos), insjuknade med sex veckors mellanrum i akut aplastisk kris. Några dagar efter respektive insjuknande debuterade ansiktserytem, hög feber och övre luftvägssymtom. Den aplastiska krisen krävde akut blodtransfusion i bägge fallen. Efter någon månad var barnen symtomfria. B19-DNA, B19-IgM och B19-IgG påvisades i blodprov taget just före transfusionerna.
Detta är klassiska fall av B19-infektion i en välkänd riskgrupp (2). Då akut blodtransfusion ofta krävs så bör det beaktas att serologi taget efter transfusionen kan vara missvisande. Däremot är ofta PCR för B19 positiv i blod under första sjukdomsveckan. Immunglobulinbehandling är sällan motiverad, då dessa patienter är immunkompetenta och får ett normalt immunsvar som eliminerar virusinfektionen.
Fall 4: En 10-årig flicka med akut lymfatisk leukemi utvecklade under pågående kemoterapi såväl ansiktserytem som feber och neutropeni under ett par dagar. Fem månader senare återkom ansiktserytemet tillsammans med hög feber och faryngit. Ytterligare tre månader senare tillstötte pancytopeni med (lägsta värden, före transfusion) Hb 74 g/l, leukocyter 0,3 ⋅ 109/l och trombocyter 76 ⋅ 109/l. Kemoterapin fick avbrytas vid tre tillfällen på grund av återkommande cytopenier. Som lägst var trombocytvärdet 12 ⋅ 109/l, och den svåra kliniska bilden ingav misstanke om recidiv. I benmärgsprov kunde detta dock uteslutas, och istället påvisades B19-DNA med PCR. I serum påvisades även B19-IgG och IgM, ett fynd som kunde bekräftas i prov en månad senare. Vid retrospektiv analys visade sig ett serumprov vara B19-positivt vid PCR redan vid tiden för det första ansiktserytemet. Flickan återhämtade sig efter några veckor och kunde sedan fullfölja cytostatikabehandlingen som planerat. Hon är nu utan terapi och i komplett remission.
Detta och liknande fall har gjort att uppmärksamheten på parvovirus B19-infektion har skärpts vid oförklarad pancytopeni hos cytostatikabehandlade barn (4, 18). Med dagens kunskaper om diagnostik och med hjälp av intravenös immunglobulinbehandling bör liknande kriser förhoppningsvis kunna lindras.
Fall 5: En 36-årig tidigare frisk förskollärare sökte för sex månaders återkommande perioder av feber, trötthet, myalgi och artralgi. I laboratoriestatus noterades leukopeni och anemi samt positivt resultat för B19-IgG och IgM. Fall av erythema infectiosum hade förekommit på arbetsplatsen före symtomdebuten. På grund av kvarstående symtom och fortsatt leukopeni utfördes benmärgsundersökning som var B19-positiv vid PCR. Upprepade differentialdiagnostiska utredningar var resultatlösa. Förutom febern kvarstod symtomen och leukopenin fortfarande efter fem års tid. Upprepade benmärgsprov har varit B19-positiva vid PCR. Försök att behandla infektionen med intravenöst immunglobulin har ej givit några bestående förbättringar.
Vi har sett fler liknande fall med långdragen subfebrilitet, och inslag av artrit och kronisk trötthet i efterförloppet till akut parvovirus B19-infektion (7) Även i dessa fall har parvovirus B19-DNA påvisats i benmärgsprov. För att värdera detta laboratoriefynd undersökte vi 100 slumpvis utvalda benmärgsprov från vuxna hematologpatienter. Trots att dessa patienter tillhör riskgrupperna för parvovirus B19-infektion, så var endast 4 procent B19- positiva vid PCR av benmärg (12). Detta visar att fynd av B19-DNA i benmärg inte är allmänt förekommande bland seropositiva individer, och att klinisk signifikans måste övervägas.
Fall 6: En 35-årig tidigare väsentligen frisk kvinna insjuknade med feber, frossa, rygg- och ledvärk (små och stora leder) samt uppdrivna metakarpo-proximala interfalangealleder. Familjemedlemmar insjuknade samtidigt med «pricksjuka». Vid insjuknandet hade kvinnan leukopeni, trombocytopeni och sedermera övergående anemi. På misstanke om debuterande systeminflammatorisk sjukdom gjordes en utredning som ej visade något anmärkningsvärt förutom påvisbara ANA (antinukleära antikroppar). Sedermera uppdagades en parvovirus B19-infektion, med B19-IgG-titerstegring och påvisbara B19-IgM, med persisterande viremi (PCR för B19 positiv i upprepade serumprov). Under denna tid hade patienten recidiverande leukopeni, återkommande övre luftvägsinfektion, trötthet och sjukdomskänsla, men aldrig hudutslag. Symtomen hade läkt ut efter sex månader, och i samband med detta var analys av B19-IgM och PCR negativa i serum.
En parvovirus B19-infektion kan imitera debut av systeminflammatorisk sjukdom samt till exempel uppfylla kriterierna för diagnosen reumatoid artrit (19). Dock ses aldrig några röntgenologiska broskdestruktioner, och symtomen läker vanligen ut efter några år. Man tror även att B19-infektionen i sig kan utlösa autoimmuna sjukdomar hos predisponerade individer. Exempelvis har fall av systemisk lupus erythematosus debuterat i efterförloppet av en B19-infektion (20). Mekanismerna för detta är ej klarlagda, men kan även ses efter andra infektioner. Det är beskrivet att, men ej klarlagt varför, autoantikroppar kan bildas efter B19-infektion (20).