Diskusjon
I tidligere tider var blæresteinssykdom relativt vanlig som følge av feilernæring. Særlig hos barn var blæresteiner endemisk. En diett fattig på proteiner og fosfater var sannsynlig årsak til dette. Bedret ernæring har redusert forekomsten betydelig i mange deler av verden, men tilstanden er fortsatt relativt vanlig hos barn i India, Indonesia, Midtøsten og Nord-Afrika (1).
Den medisinske historie inneholder en rekke mer eller mindre hasardiøse teknikker for litotomi. Det var fire hovedtyper, der fremgangsmåten er ganske nøyaktig beskrevet i eldre litteratur (2). De ble alle utført uten anestesi. ”Apparatus minor” bestod i at man via rectum palpatorisk identifiserte konkrementet og trykte det ned mot perineum før man inciderte perinealt direkte på steinen. ”Apparatus major” betydde ett snitt tvers igjennom perineum og inn i blæren. Bulbus urethra, prostata, arteriovenøse pleksuser og ofte rectum ble skåret tvers igjennom. Begge disse metodene ble brukt fra 1500-tallet og utover. ”Sectio alta” er et snitt suprapubisk. Metoden ble først utviklet omkring 1650, senere ble den modifisert og benyttet med varierende hell. Den benyttes også i dag når blæresteinen(e) er for store for endoskopisk eller ikke-invasive metoder. ”Nuova Litotomia” eller rektovesikal tilgang ble også benyttet, særlig i begynnelsen av 1800-tallet.
Ofte døde pasientene på grunn av blødning i forbindelse med behandlingenen. Abscesser, sepsis, fistler, inkontinens og peritonitt var vanlige komplikasjoner. Ukompliserte postoperative forløp var sjelden. Operasjonene ble gjerne utført av omreisende ”lithotomister”, ofte med flere hundre skuelystne til stede. Fra ca. 1825 avtok bruken av disse inngrepene gradvis. Senere er litotomi karakterisert som et av de mest makabre kapitler i kirurgiens historie (2).
I dag er kjempesteiner i blæren relativt sjeldent, men nettopp fordi de ofte har beskjedne og sentkommende symptomer, vil de sannsynligvis forekomme også i fremtiden.
Blærestein bør overveies ved hyppig, smertefull vannlating med terminal hematuri. Ved residiverende urinveisinfeksjoner er blærestein en aktuell differensialdiagnose. Press i bekkenet oppstår vanligvis bare ved steiner av betydelig størrelse.
Blæresteiners sammensetning varierer betydelig. Kalsiumoksalat og kalsiumfosfat er de vanligste innholdstoffene. Steiner dannet ved infeksjonstilstander er som oftest fosfatsteiner. Cystin og urinsyresteiner finnes også.
Behandling av blæresteiner i dag er mangefasettert. Kjemisk oppløsning av steinen(e) er lite brukt (1). Endoskopisk ekstraksjon og/eller steinknusning er det vanligste ved mindre og multiple steiner, og kan gjøres enten mekanisk, elektromekanisk, med ultralyd eller med laser. ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy) kan også brukes, med gode resultater (3). Ved større steiner, som hos vår pasient, er åpen kirurgi vanlig behandling.
Bilateral utvidelse av urinledere er også tidligere sett ved store blæresteiner (4). Nyresvikt er rapportert som komplikasjon eller følgetilstand (5 – 7). Pasienten er da preget av nedsatt allmenntilstand og er utsatt for utvikling av urosepsis. Dersom hydronefrose og urosepsis foreligger, bør en eller flere midlertidige perkutane nefrostomier overveies før man operativt fjerner steinen. En sammenheng mellom store blæresteiner og blærekreft kan ikke utelukkes (4 – 9). Cystoskopi anbefales derfor utført noen tid etter fjerning av store blæresteiner.