Diskusjon
Forskning på problemstillinger knyttet til injeksjonsmisbruk er vanskelig av flere årsaker. Det er ukjent hvor mange sprøytemisbrukere som finnes, hva slags kjønns- og aldersfordeling de har. Mange er mobile, og oppholder seg midlertidig i Oslo. Ingen vet sikkert hvor mange som bruker de ulike stoffene. Det er stor variasjon med hensyn til brukerprosedyrer, og omfanget av misbruket varierer. Det er dårlig etterlevelse (compliance) når det gjelder oppmøte til kontroll, sårstell og medikamenter. Journalopplysningene er ofte ufullstendige, blant annet fordi pasientene tidvis har vanskelig for å gjøre rede for hva som er skjedd.
Våre tall tyder på at det årlig behandles ca. 500 pasienter med infeksjon etter injeksjonsmisbruk ved Legevaktens såravdeling, trolig ca. fire ganger så mange som for fem år siden. Dette er allikevel et overraskende lavt tall, sett i forhold til at enkelte stoffmisbrukere kan sette opp mot 1 000 sprøyter på seg selv i året. Tallet kan også sees i forhold til at det var 2 177 utrykninger til pasienter med overdose og 138 overdosedødsfall i Oslo i 1998 (T.B. Hansen, personlig meddelelse). Overdosedødsfallene er nesten tredoblet i løpet av de siste fem år, fra 48 i 1993 (1).
Vi har ved litteratursøk ikke funnet at det er gjort tilsvarende undersøkelser på samme behandlingsnivå. Det finnes imidlertid en prospektiv studie fra Glasgow i 1995, hvor stoffmisbrukere er intervjuet ved sprøyteutdelingssteder, og deretter undersøkt (2). Denne viste at problemer på innstikksstedet er meget hyppig forekommende. Vår erfaring er at stoffmisbrukerne bare kommer til Legevakten med behandlingstrengende infeksjoner, og at de til en viss grad behandler abscesser selv, enten med aspirasjon av puss eller med incisjon. Undersøkelsen fra Glasgow i 1995 viste at av problemene på innstikksstedet ble behandlet av pasienten selv uten at de søkte lege (2).
Infeksjonene oppstår hovedsakelig hos dem som har en lang misbrukerkarriere. Årsaken er at de har en stor grad av okkluderte vener og injeksjonene derfor i større grad settes ekstravasalt eller intramuskulært. I dette materialet er ca. en firedel av infeksjonene lokalisert til nates og lår, og dette er sikre intramuskulære injeksjonssteder. Eldre misbrukere trenger stadig høyere doser og derfor større volum. Stort volum intramuskulært gir vevsnekroser og dermed økt tendens til infeksjon. I tillegg har disse pasientene dårlig ernæringsstatus, andre sykdommer og nedsatt motstandskraft for infeksjoner. Dårlige sosiale forhold bidrar også til økt smitterisiko. Det finnes en rekke gjengangere, men en for oss overraskende stor andel av pasientene hadde ikke vært til behandling for samme tilstand tidligere. Alderen for pasientene med infeksjon gikk opp fra 1993 til 1998, med ca. to år for kvinner og 3,5 år for menn. Dette skyldes trolig at injeksjonsmisbruk først fikk et større omfang i 1970-årene, og at det stadig er den eldste delen av misbrukerpopulasjonen som får infeksjoner.
Tall fra Rusmiddeletatens oppsøkende tjeneste og ”overdoseteamet” tyder på at kvinneandelen blant pasientene på Legevakten er høyere enn i misbrukerpopulasjonen for øvrig. Ved innleggelser i akuttinstitusjonene i 1997 var kvinneandelen 18 %, mens fellesstatistikken for de to viste en kvinneandel på 27 % (3). Under hepatitt A-utbruddet blant intravenøse stoffmisbrukere i Oslo i 1995 – 96 fant man imidlertid samme kjønns- og aldersfordeling som i vår undersøkelse i 1998 (4). Også i denne undersøkelsen var menn ca. fem år eldre enn kvinnene, slik vi ser igjen i vårt materiale både i 1993 og 1998.
Hvis kvinner virkelig har hyppigere infeksjon etter injeksjon enn menn, kan det skyldes flere forhold. Kvinner har mer underhudsfett enn menn og det er vanskeligere å finne vener til injeksjon. Kanskje er det derfor flere ekte ”bomskudd” i denne gruppen. Man kan også tenke seg at kvinner søker lege tidligere enn menn ved sykdom, og at de ikke tør å behandle abscessene selv. Det er ingen grunn til å tro at kvinner har tidligere debut som injeksjonsmisbrukere enn menn. Kanskje kvinner tåler den fysiske belastningen ved stoffmisbruket dårligere, og derfor er mer utsatt for infeksjoner.
Det er tatt for få prøver i vårt materiale til å få et godt bilde av det mikrobiologiske spektret. Det er tidligere vist at Streptococcus species og penicillinaseproduserende Staphylococcus aureus står for brorparten av infeksjonene (5).
Vår erfaring er at de fleste lokaliserte hudinfeksjoner hos stoffmisbrukere bør incideres uansett om det foreligger fluktuasjon eller ikke. Ofte ligger abscessen dypt i muskelvevet. Om man får ut puss eller ikke, er mest avhengig av tiden det er gått fra den aktuelle injeksjonen ble satt til pasienten kommer til lege. En del av de stoffene som injiseres har en kraftig vevsirriterende effekt, og gir opphav til en kjemisk inflammasjon, som ikke kan skilles fra infeksjon. Det skader ikke å incidere selv om infeksjonen er diffus i vevet. Er det en pusslomme som ikke tømmes, vil denne ofte spontanperforere ut gjennom incisjonen. Ved Legevakten er de kirurgiske prosedyrene like for alle pasienter uavhengig av smittestatus. Det er ikke oppdaget skade av sener, nerver eller kar etter den kirurgiske behandlingen i vårt materiale.
Nær halvparten av pasientene som ble behandlet poliklinisk, fikk forskrevet antibiotika. Det er kjent at etterlevelse for denne pasientgruppen er dårlig. Det største hinderet for å hente ut medisinene er ofte mangel på penger. Pasientene henvises ved behov til Sosial Vakttjeneste etter konsultasjonen for å få rekvisisjon på medikamentene. Dette er en tjeneste som også andre sosialkontor kan yte. Vår erfaring er at pasientene med infeksjoner etter injeksjoner tar antibiotika i varierende grad. Ofte har de startet behandling før de kommer til oss, med penicillin eller dikloksacillin, som tydelig er tilgjengelig i miljøet. Ved Legevakten har bruk av antibiotika ved bomskudd gått kraftig ned fra 1993. Muligvis behandles fortsatt for mange pasienter med antibiotika i tillegg til incisjon.
På grunn av dårlig etterlevelse er det nødvendig med et enkelt regime for sårstell. Vi har god erfaring med bruk av vann fra hånddusj og ren absorberende bandasje. Sterile saltvannsbandasjer krever daglige skiftinger, som pasientene ikke møter til. Grønnsåpebad blir anbefalt av mange, men dette er neppe nødvendig.
Andelen som ble henvist til sykehus for vurdering og behandling er omtrent den samme i materialene fra 1993 og 1998. ”Bomskudd” i seg selv gir sjelden indikasjon for sykehusinnleggelse, men alvorlige infeksjoner kan forekomme (5, 6), og disse kan være ledsaget av få allmennsymptomer. I tillegg kan abscessens lokalisasjon, for eksempel hals eller lyske, være indikasjon for innleggelse.
Man har vært opptatt av komplikasjoner til slike infeksjoner (6), men vi fant færre komplikasjoner enn forventet i materialet fra 1998. Ingen av pasientene utviklet livstruende bakterielle infeksjoner.