30 års erfaring fra et av verdens ledende transplantasjonssentre
Det er i år 30 år siden nyretransplantasjon ble rutinebehandling i Norge (1). I løpet av disse årene harRikshospitalet markert seg som et av verdens fremste transplantasjonssentre. Dette skyldes både gode resultater, enunik organisasjon og miljøets modige og ukuelige innsats for bruk av levende donorer ved nyretransplantasjon. AudunFlatmark har stått sentralt i denne utviklingen og har en meget stor del av æren for den suksess som er oppnådd.
Etter de første 20 årene skrev Jarle Ofstad dette om nyretransplantasjon i en leder i Tidsskriftet (2): "Fagligforeligger det noe så sjeldent som en norsk profil. Denne gir seg til kjenne ved at en usedvanlig stor andel avpasientene får utført transplantasjon, ved at et rekordhøyt antall pasienter transplanteres med nyre fra levende giver- og ved den unike andel transplantasjoner uten forutgående dialyse." Denne profilen er ikke blitt mindre markert desiste ti årene.
En slik suksess forplikter, og i dag vil nok kvalitetskontroll være det skeptikerne etterlyser. Med en lengreartikkelserie har Tidsskriftet meget prisverdig forsøkt å belyse temaet transplantasjon, og langtidsoppfølging avnyretransplanterte pasienter har her fått en selvfølgelig plass. I fire artikler (3-6), hvorav tre i dette nummer avTidsskriftet (4-6), er de somatiske komplikasjoner belyst med referanser til gode norske oppfølgingsstudier.
Som det fremgår av Midtvedts artikkel om infeksjoner (3) har Rikshospitalet en meget lav postoperativinfeksjonsinsidens etter nyretransplantasjon. Midtvedt og medarbeidere har tidligere vist at den rutinemessigeprofylaktiske antibiotikabehandling som benyttes i andre land, er unødvendig (7). En annen studie, av Aakhus ogmedarbeidere (8), viste at bare 6,8% av dødsfall blant nyretransplanterte innen fem år etter transplantasjonen varrelatert til infeksjoner, også det et oppløftende resultat.
Det skandinaviske særproblem med iskemisk hjertesykdom som hovedårsak til død og tap av nyretransplantat blir belysti artikkelen til Hjelmesæth og medarbeidere (4). Hyperlipidemi og kardiovaskulær morbiditet hos norskenyretransplanterte pasienter er tidligere kartlagt i norske multisenterstudier (9, 10). Disse problemene har vært kjentlenge, men hvordan de skal takles, er ikke avklart. Det "metabolske syndrom" hos transplanterte har vært lite påaktet,og behandlingen har i stor grad vært konsentrert om transplantatoverlevelse. Den pågående ALERT-studien (Assessment ofLescol in Renal Transplantation), som koordineres fra Norge, vil forhåpentligvis gi noen svar. I mellomtiden er detgrunn til å følge anbefalingen fra Hjelmesæth og medarbeidere (4): "Indikasjonsterskelen for behandling medantihypertensiver og statiner bør ikke være høy."
Det mest konkrete resultatet av systematisk langtidsoppfølging av nyretransplanterte er knyttet til en studie avMidtvedt og medarbeidere (11). De fant ingen forskjell i behovet for antihypertensiver blant pasienter som fikk utførtbilateral nefrektomi på transplantasjonstidspunktet sammenliknet med kontrollpasienter der bilateral nefrektomi ikkeble utført. Et slikt inngrep er et stort inngrep, og når den tilsiktede effekt på blodtrykket uteblir ogbehandlingsmetoden derfor skrinlegges, er pasienten spart for mye.
Nyretransplanterte pasienter har økt risiko for å utvikle enkelte former for kreft, bl.a. hudkreft og lymfom, slikPfeffer omtaler i sin artikkel (5). Risikoen for å utvikle hudkreft er spesielt stor, slik Gjersvik gjør rede for i sinartikkel om hudkomplikasjoner (6). Hudkreft er i de fleste tilfeller lett å oppdage og lett å behandle.Organtransplanterte pasienter bør oppfordres til å unngå soling og beskytte seg mot UV-stråling, som er en svært viktigetiologisk faktor for utvikling av hudkreft.
Det norske nyretransplantasjonsprogrammet er en suksess. Hva er årsaken til denne suksessen? Svaret er nok somMidtvedt (3) skriver: "Med alle transplantasjoner samlet ved ett senter og med et svært godt samarbeid med alle landetsnefrologer sikres høy kompetanse til beste for nyretransplanterte pasienter i Norge."
Den kvalitetskontroll og langtidsoppfølging som er omtalt i de aktuelle artiklene, gir grunnlag for fortsattoptimisme. I 1990 skrev Ofstad (2): "20-årsregnskapet for transplantasjonsvirksomheten har også et klart politiskbudskap. Den optimale kliniske modell, som også er den billigste, er fremkommet ved et rent faglig samarbeid utendirektiver og byråkratiske reguleringer." Langtidsoppfølgingen av pasienter etter nyretransplantasjon de siste ti årenegir holdepunkter for at Ofstads påstand fortsatt er riktig. Den har i tillegg vist at Rikshospitalet minst er på høydemed de beste transplantasjonssentre i verden. Det er ingen grunn til å frykte at det faglige samarbeidet mellomRikshospitalet og landets øvrige sykehus vil endre seg, og vi får håpe at forholdene ved det nye Rikshospitalet påGaustad vil gi grobunn for videre fremgang.
Lars Westlie
Lars Westlie (f. 1937) er spesialist i indremedisin og nyresykdommer og har innehatt en rekkeledende stillinger ved sitt sykehus. Han har lang erfaring med oppfølging av pasienter etternyretransplantasjon.