Postnatal steroidbehandling - på tide å tenke nytt?

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Kan premature ta skade av profylaktisk steroidbehandling?

    Nylig er det kommet rapporter som indikerer at systemiske kortikosteroider gitt postnatalt for å forhindre kronisklungesykdom hos premature barn gir økt forekomst av cerebral parese. Rapportene har ført til at behandlingen nådiskuteres i pediatriske fora. Man bør kanskje helt slutte å gi steroider til premature med risiko for å utviklekronisk lungesykdom?

    Kronisk lungesykdom (bronkopulmonal dysplasi) er en fryktet komplikasjon hos premature barn. Det utvikleslungefibrose, og det kan bli vanskelig å gjøre barnet uavhengig av respiratorbehandling og ekstra oksygen. Dødelighetenvar tidligere høy, men etter at lungesurfaktant ble et ledd i rutinebehandlingen av premature med umodne lunger, eroverlevelsen bedret. Hyppigheten av kronisk lungesykdom er imidlertid ikke blitt redusert, men tilstanden er blittmildere, slik at sykeligheten likevel er blitt kraftig redusert de siste 5-10 årene (1). Dette skyldes flere forholdenn surfaktantbehandling, blant annet økt bruk av steroider gitt antenatalt ved truende for tidlig fødsel.

    Kronisk lungesykdom skyldes en inflammatorisk respons, ofte utløst av oksidativt stress og frie oksygenradikaler. Deinflammatoriske forandringene kan inntreffe umiddelbart etter fødselen - til og med før. Infeksjoner hos mor, slik somchorioamnionitt, er derfor en risikofaktor for utvikling av kronisk lungesykdom og også cerebral parese. Dette er noeav forklaringen på at systemiske kortikosteroider kan bidra til å redusere graden av kronisk lungesykdom hos prematurebarn. Tidligere startet man gjerne behandlingen ved 28 dagers alder, og ofte fikk man barna raskt ut av respirator.Fordi resultatene syntes gode, er behandlingen blitt påbegynt stadig tidligere - helt ned i noen få timer etterfødselen. Det er imidlertid kjent fra dyreforsøk med fostre og nyfødte at steroider kan hemme veksten av lunger oghjerne. Hos nyfødte barn er det rapportert bivirkninger som hyperglykemi, hypertensjon, gastrointestinal blødning ogperforasjon, myokardhypertrofi og redusert vekst.

    Nye metaanalyser av de randomiserte studiene som er utført, har heller ikke vist så gode resultater som man kan fåinntrykk av i daglig praksis (2). Ved moderat tidlig behandlingsstart (start mellom sju og 14 dagers alder) ble denneonatale dødeligheten redusert (relativ risiko 0,46, 95% konfidensintervall 0,26-0,82) i forhold til hos ubehandledekontrollspedbarn, men dette skjedde ikke ved tidlig (før 96 timer) eller sent (etter 14 dagers alder) påbegyntbehandling med systemiske steroider. Både tidlig og moderat tidlig behandlingstart gav redusert relativ risiko forkronisk lungesykdom på henholdsvis 0,69 (0,55-0,87) og 0,52 (0,40-0,68), mens sen behandling ikke hadde noen effekt.Det var ingen gevinst av behandling med inhalasjonsteroider (2, 3).

    Basert på disse metaanalysene ville det være naturlig å anbefale at hvis steroider skal brukes, må behandlingenstartes moderat tidlig, dvs. når barnet er mellom sju og 14 dager gammelt. Nylig er det imidlertid kommet tre artiklersom har ført til betydelig uro og debatt om dette. I en oppfølgingsstudie fra Taiwan av barn som hadde fått første dosesteroider i løpet av de første 12 timer etter fødselen med en total behandlingstid på fire uker, fant man vedoppfølging etter to år at guttene, men ikke pikene, hadde signifikant forsinket somatisk vekst. Vekten var lavere oghøyden gjennomsnittlig 2,6 cm mindre enn hos ubehandlede kontrollbarn. Mer alvorlig var det imidlertid at hele 40%av steroidbarna, mot 17% i kontrollgruppen, hadde avvikende nevrologisk utvikling, hovedsakelig i form av cerebralparese (4). Disse funnene er blitt bekreftet i en studie fra Israel. Der hadde man startet en tredagerskur meddeksametason innen 12 timer etter fødselen hos barn med neonatalt åndenødssyndrom (Shinwell ES, Karplus M, Reich D,Weintraub Z, Blazer S, Bader D et al. Early dexamethasone therapy is associated with increased risk for cerebral palsy.14th International workshop on surfactant replacement, Skagen, juni 1999). Deksametason gav en rekke kjentebivirkninger, men ingen reduksjon i verken insidens eller alvorlighetsgrad av kronisk lungesykdom. Ved oppfølging 2-5år senere hadde imidlertid hele 49% av de behandlede barna nevrologiske symptomer, mot 15% i kontrollgruppen. Dette varhovedsakelig cerebral parese i form av spastisk diplegi (28% mot 6% i kontrollgruppen). Forsinket utvikling var ogsåsignifikant hyppigere i steroidgruppen (55% mot 29%). En studie fra USA rapporterte oppfølgingsresultater ett år etteren 42-dagerskur der steroidbehandling ble startet sent. Man fant cerebral parese hos 25% i steroidgruppen, mot 7% ikontrollgruppen (5).

    Hvilke konklusjoner skal man trekke av disse resultatene? Tidlig behandlingsstart bør unngås på grunn av økt risikofor cerebral parese og forsinket mental og somatisk utvikling. Sen behandlingsstart ser også ut til å gi økt risiko forskade, og det har ingen positive effekter. Selv om det ennå ikke foreligger noen oppfølgingsdata som viser at moderattidlig start gir økt nevrologisk sekvele, er det likevel grunn til å frykte at slike rapporter vil komme. Noenavdelinger har derfor helt sluttet å gi postnatal steroidbehandling, mens andre vil hevde at det fortsatt er plass fordette, men da på strenge indikasjoner. Inhalasjonssteroider ser ikke ut til å ha noen plass i behandlingen. Hvispostnatal systemisk steroidbehandling skal gis, bør det være på strenge indikasjoner, og behandlingsstart må skjemellom 7. og 14. dag etter fødselen. I stedet for å starte med en deksametasondose på 0,5 mg/kg/dag, bør dosenkanskje være 0,2 mg/kg/dag, med nedtrapping hver tredje dag, slik at seponering kan skje etter 10-11 dagersbehandling ved effekt og etter 2-3 dager hvis effekten uteblir. Inntil flere oppfølgingsstudier foreligger kan kanskjeen slik forsiktig linje følges, hvis man mener at denne typen behandling er indisert.

    Ola Didrik Saugstad

    Ola Didrik Saugstad (f. 1947) er professor i pediatri, leder av Pediatrisk forskningsinstituttog overlege i nyfødtmedisin ved Rikshospitalet.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media