Artikkelen til Krag & Søreide (1) omtaler ein 38 år gamal mann med primær hyperparatyreoidisme. Med utgangspunkt idenne artikkelen vil vi kommentere den diagnostiske prosessen fram mot denne diagnosen.
Første steg i ein diagnostisk prosess er vurdering av kva tilstandar som kan foreliggje ut frå sjukehistorie ogkliniske funn. Neste steg er å estimere pretestsannsynsrekning (preTS) for kvar av dei aktuelle sjukdomane, basert påkjønnsog alderskorrigert prevalens og det kliniske biletet pasienten viser. For sjukdomen D er dette definert somprevalens av D i ein populasjon med same kjønn, alder og kliniske manifestasjonar - før ein har svaret på testen T. Deter sjølvsagt at feilmarginen i eit punktestimat vil vere stor. Nøyaktig prevalens av primær hyperparatyreoidisme for 38år gamle menn er ikkje kjent. Insidensen hos menn under 39 år i Rochester, Minnesota, var i perioden 1974-764,5/100 000/år (2). Dersom vår 38 år gamle mann var tilfeldig trekt ut for å måle skalsium (sCa), ville altsåpreTS truleg kunne estimerast til under 0,0001 (0,01%). Med symptoma langvarig generell sjukdomskjensle og kvalme aukarhan kanskje til 0,005. Med tilleggsopplysningane om langvarige obstipasjonsplager, diffuse ledd og muskelsmerter ogsøvnproblem, vil 0,03 sannsynlegvis vere eit rimeleg estimat. Når han så også fekk nyrestein, vil preTS sannsynlegvisauke til ca. 0,10 (3).
Eit grovt minimumsestimat over blodprøvekostnadene (før supplerande prøver) ved å diagnostisere eit tilfelle avprimær hyperparatyreoidisme vil vere gitt ved kostnadene ved å måle sCa og salbumin (alternativt kun ionisertkalsium) dividert med preTS. Rikstrygdeverket refunderer ca. 50 kr (100% takst) for sCa og salbumin.Blodprøvekostnader per pasient som får påvist primær hyperparatyreoidisme blir dermed kr 500 000, kr 10 000,kr 1667 og kr 500 for preTS på henholdsvis 0,0001, 0,005, 0,03 og 0,10. Totale utgifter vil sjølvsagt bli betydeleghøgare, på grunn av kostnader med supplerande prøver, reiser og konsultasjonar.
Tradisjonelt er diagnosen primær hyperparatyreoidisme stilt hos pasientar med hyperkalsemi og høgt parathormonnivå ifråver av familiær hypokalsiurisk hyperkalsemi og bruk av tiaziddiuretikum og litium. Normokalsemisk primærhyperparatyreoidisme vart imidlertid omtalt alt i 1953 og er grundig dokumentert (4). Primær hyperparatyreoidisme medparathormonnivå innanfor normalområdet er også omtalt (5). Med dette som bakgrunn definerte ein svensk studie frå 1997at sannsynleg sjukdom forelåg når tilhøyrande verdier av sCa og PTH var < 2,50 mmol/l og > 55 ng/l, 2,50-2,60mmol/l og > 35 ng/l eller > 2,60 mmol/l og > 25 ng/l (6). Den undersøkte populasjonen var postmenopausalekvinner som ved screening hadde sCa over 2,55 mmol/l (ved kontrollmålingar var sCa seinare ofte lågare). Normalområdafor sCa var 2,20-2,60 mmol/l og for PTH 12-55 ng/l. Kun 34% av pasientane med sannsynleg primær hyperparatyreoidismehadde sCa > 2,60 mmol/l. Funna ved operasjon av pasientane stadfesta diagnosen.
Å bruke øvre referansegrense for sCa som aksjonsgrense for vidare utgreiing er tvilsamt også av den grunn atreferansegrensene varierer frå laboratorium til laboratorium, nedre grense frå 2,00 til 2,25 mmol/l og øvre grense frå2,45 til 2,70 mmol/l (data frå Norsk kliniskkjemisk kvalitetskontroll). Metodane til å måle sCa varierer ikkje påsame måte. Det betyr at identiske verdiar for sCa vil bli tolka som hyperkalsemi ved eit laboratorium og normokalsemived eit anna. I tillegg til dette har sCa ein analytisk og biologisk variasjon som gjer at svaret vil kunne varieremed +/- 6%.
I tillegg til uavklarte diagnostiske kriterier for primær hyperparatyreoidisme er også indikasjonane for å opererepasientar med sjukdomen basert på konsensus og ikkje på gode kostnadnytteanalysar (7). Det pågår for tida inklusjon avpasientar med «mild primær hyperparatyreoidisme» til ein skandinavisk studie med randomisering til operasjon ellerregelmessig oppfølgjing. Studien har ei oppfølgjingstid på ti år, og ein tar sikte på å finne ut om pasientar med «mildprimær hyperparatyreoidisme» profitterer på operativ behandling.
SCa bør i dag ikkje brukast som screeningprøve på asymptomatiske personar på grunn av uavklart nytte avparatyreoidektomi i denne gruppa. Terskelen for å måle sCa bør imidlertid vere låg, då primær hyperparatyreoidismeoftast har uspesifikke symptom. SCaverdi i øvre del av referanseområdet utelukkar ikkje sjukdomen. SPTH børrekvirerast etter ei samla vurdering av sCa og pasientens symptomatologi.
Geir Hølleland
Sverre Sandberg