Skjær bort streptokokkene!

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Bedre kjennskap til nekrotiserende fasciitt i og utenfor sykehus og tidlig operativ behandlingbedrer prognosen

    I slutten av forrige århundre var infeksjoner med gruppe A-streptokokker (GAS) en av de vanligste dødsårsakene iNorge, spesielt blant barn (1). I kjølvannet av bedre levestandard og hygiene, samt introduksjon av antibiotika faltdødeligheten av GAS-infeksjoner til promillenivå. Immunologiske komplikasjoner til slike infeksjoner er nå sjeldne.

    Men disse infeksjonene er ikke lenger hva de var. Fra 1987 er det i Norge registrert en fordobling av insidensen, ogantall alvorlige, invasive GAS-infeksjoner er flerdoblet. 259 slike pasienter ble meldt til MSIS i 1998, 17% av demdøde (2). I 1999 øker antallet fortsatt. Gruppe A-streptokokkene synes nå betydelig "sintere" enn i 1970- og1980-årene, og potensielt dødelige sykdommer som nekrotiserende fasciitt, barselfeber og sepsis har gitt nyediagnostiske og terapeutiske utfordringer for allmennleger og sykehusleger, ikke minst for kirurgene.

    Årsakene til flere og alvorligere GAS-infeksjoner diskuteres. Eksotoksiner fra "aggressive" gruppe A-streptokokkerkan virke som superantigener som overstimulerer infeksjonsforsvaret, spesielt cytokinsystemet (3). Mens utbruddet iNorge i 1987/88 var dominert av én GAS-serotype (M1), har de siste års alvorlige infeksjoner involvert flere ulikeM-serotyper (4, 5). Hvis dette skyldes overføring av patogenetiske faktorer fra "aggressive" til "snillere"GAS-stammer, kan det pågående utbruddet forverres. Insidenstopper med 15-20 års mellomrom de siste 130 årene viser atbefolkningens immunstatus også har betydning for forekomsten av GAS-sykdommer (1, 3). Forrige GAS-epidemi i Norge var i1960-årene, derfor kunne vi forvente den nåværende epidemi.

    Nekrotiserende fasciitt kan defineres som en aggressiv infeksjon i muskelfascien og/eller dypt subkutant vev mednekrose. Kunnskapen om nekrotiserende fasciitt blant norske leger var mangelfull da denne sykdommen inntok norske hjemog sykehus. Sykdommen er lite omtalt i lærebøker og diagnoselister (ICD-9/10), noe som har vanskeliggjort registreringog oppfølging. Omtale i Tidsskriftet (6), MSIS-rapporter og foredrag tidlig i 1990-årene ble møtt med skepsis. Først damassemediene i Vest-Europa responderte på et foredrag fra Norge i Edinburgh i 1994, og den påfølgende publikasjonen(4), fikk sykdommen adekvat oppmerksomhet. Disse forhold reflekteres også i funnene til Ole Helmer Sjo og medarbeiderei dette nummer av Tidsskriftet (7). I perioden 1995-98 var tiden fra sykdomsstart til sykehusinnleggelse og tiden frainnleggelse til operasjon kortere enn i perioden 1993-95. Bedre innleggelsesdiagnoser, færre amputasjoner og øktoverlevelse ble registrert i 1995-98.

    I startfasen kan diagnosen være vanskelig å stille, spesielt det å skille nekrotiserende fasciitt fra erysipelas (3,4, 6, 7). Nekrotiserende fasciitt kjennetegnes oftest ved et blekere rosa utslett med uskarpe grenser mot normal hud -til forskjell fra erysipelas som vanligvis har høyrødt utslett med skarp grense mot normal hud. Sykdommen spres raskt ivevet, og utslettets grenser bør kontrolleres ofte og merkes med tusj og klokkeslett. Lokale, sterke smerter, erkarakteristisk. Feber og uforklarlige sterke smerter i en ekstremitet uten utslett bør gi mistanke om nekrotiserendefasciitt eller primær myositt. Disse sykdommene gir ofte sepsis med systemiske komplikasjoner, eventuelt somstreptokokkalt toksisk sjokk-syndrom (3, 4).

    Enkle laboratorieprøver er nyttige for å skille nekrotiserende fasciitt fra erysipelas. Ved nekrotiserende fasciitter CRP-verdien høy, ofte over 200 mg/l (4). CRP-nivået stiger raskt og bør kontrolleres med timers mellomrom vedmistanke om nekrotiserende fasciitt. Leukocytose er vanligst, men leukopeni forekommer hos de sykeste. Aspirasjon fralesjonen og mikroskopi av gramfarget preparat er en rask, nyttig og billig undersøkelse: Store mengder grampositivekokker i par eller korte kjeder er vanlig ved nekrotiserende fasciitt. Blodkulturer og bakteriologisk dyrking avaspirat og nekrotisk materiale er obligatorisk. Ultralydundersøkelser og andre bildeundersøkelser er av underordnetdiagnostisk betydning og forsinker ofte kirurgisk eksplorasjon, som endelig bekrefter diagnosen.

    Optimalt omfang av det kirurgiske inngrep diskuteres (4, 7). I noen tilfeller kan eksplorasjon med drenasje av ødemog spalting av muskelfascien være nok. Men oftest må alt nekrotisk vev fjernes, og gjentatte inngrep utføres vedmanglende bedring, slik Sjo og medarbeidere anbefaler. Mange pasienter med nekrotiserende fasciitt vil også hamuskelaffeksjon med betydelig forhøyet kreatinkinasenivå i blodet og makroskopiske muskelnekroser (4). Reseksjon avmuskel eller muskelgrupper er da nødvendig, men drastiske inngrep som amputasjon av en ekstremitet bør, hvis mulig,unngås. Omfanget av inngrepet kan bare avgjøres av kirurgen, som derfor blir en sentral aktør ved mistenktnekrotiserende fasciitt.

    Benzylpenicillin og klindamycin regnes i dag som de beste antibiotika ved nekrotiserende fasciitt forårsaket avgruppe A-streptokokker (3, 4, 7). Av og til kan andre bakterier forårsake sykdommen, og da kan andre antibiotika værebedre.

    Nekrotiserende fasciitt er én av flere alvorlige GAS-infeksjoner (2, 3). Pneumoni, gynekologiske infeksjoner,postoperative sårinfeksjoner og primær myositt forårsaket av gruppe A-streptokokker og komplisert med sepsis ogstreptokokkalt toksisk sjokk-syndrom registreres i økende antall. Sepsis uten kjent utgangspunkt er også vanlig. Øktkunnskap, tidlig diagnostikk og tidlig behandling har redusert dødeligheten av invasive GAS-infeksjoner i Norge fra ca.30% til under 20% (2), men vi kan fortsatt bli bedre. Både hud og svelg er vanlige utgangspunkt for GAS-sepsis.Årvåkenhet og bedre oppfølging av alle GAS-infeksjoner er derfor nødvendig både utenfor og i sykehus. Ved mistenktnekrotiserende fasciitt kreves det kirurgisk mot til å åpne en hud som på overflaten ikke fremviser dramatikk, men somi dypet skjuler store mengder dødbringende streptokokker. Skjær dem bort snarest!

    Alfred Halstensen

    E. Arne Høiby

    Alfred Halstensen (f. 1949) er spesialist i indremedisin og infeksjonssykdommer og professorved Universitetet i Bergen.

    E. Arne Høiby (f. 1945) er spesialist i medisinsk mikrobiologi og overlege vedFolkehelsa.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media