An aima: uten blod

Redaksjonelt
    ()

    sporsmal_grey_rgb
    Artikkel

    Vanskelig, men viktig å skjelne mellom jernmangelanemi og anemi ved kronisketilstander

    Anemi defineres som en hemoglobinkonsentrasjon minst to standardavvik under gjennomsnittet for pasientens kjønn ogalder. Det er viktig å huske at variasjonen for ett enkelt individ er mindre enn variasjonen mellom individer. F.eks.bør en mann som vanligvis har en Hb mellom 15 g/100 ml og 16 g/100 ml, utredes for anemi hvis Hb måles til13,0 g/100 ml, selv om dette er over nedre referansegrense. Betydningen av å klarlegge årsaken til anemi liggerikke bare i muligheten til å gi spesifikk behandling for å normalisere hemoglobinkonsentrasjonen. Noen ganger erpåvisning av anemi det første i en serie av spor som kan lede legen til en bakenforliggende alvorlig tilstand. I daghar vi hjelp av en rekke laboratorieanalyser i dette arbeidet. Disse reduserer imidlertid ikke betydningen av en godanamnese og en grundig klinisk undersøkelse!

    Indeksene MCV (mean corpuscular volume) og MCH (mean corpuscular hemoglobin) er nyttige i anemidiagnostikken.Tidligere måtte man telle erytrocyttene visuelt i tellekammer for å regne ut disse indeksene. Modernehematologimaskiner teller cellene nøyaktig og måler MCV med høy presisjon. Apparatene i større laboratorier, og mangesom brukes i allmennpraksis, gir ut MCV i tillegg til Hb. Vi kan umiddelbart avgjøre om en anemi er mikrocyttær,normocyttær eller makrocyttær. Med god anamnese, omhyggelig klinisk undersøkelse samt MCV og MCH kan man som regel nøyeseg med et begrenset utvalg av supplerende laboratorieanalyser.

    Ved anemi med lav MCV og MCH (mikrocyttær, hypokrom anemi) er de diagnostiske alternativer begrenset til jernmangelog talassemi (jernmangelanemi kan også være normocyttær hvis det samtidig foreligger mangel på vitamin B12og/eller folat, som ved cøliaki). Ved jernmangelanemi er hemoglobinsyntesen redusert fordi det mangler jern tilhemproduksjonen, ved talassemi foreligger det en defekt i ett eller flere av de genene som styrer produksjonen ava- eller b-kjedene i globinet. Thalassemia minor er beskrevet i tonorske familier (1, 2), men var en raritet inntil innvandringen fra middelhavslandene og Asia skjøt fart fra1970-årene. Nå er thalassemia minor en viktig differensialdiagnose ved mistanke om jernmangel (3). Diagnosen bekreftesvanligvis greit ved Hb-undersøkelse med isofokusering eller høytrykksvæskekromatografi av hemolysat.

    Fritt jern er toksisk og må pakkes inn i proteiner. Måling av to av disse, transferrin og ferritin, gir informasjonom jernbalansen i kroppen. Transferrin (måles som total jernbindende kapasitet i serum, s-TIBC) transporterer jern iplasma og binder seg til en reseptor på overflaten av celler som bruker jern. Heletransferrin-transferrinreseptor-komplekset tas opp av cellen, hvoretter jernet frigjøres. Komplekset transporterestilbake til celleoverflaten, hvor transferrin spaltes fra transferrinreseptoren. Så er det klart til å transportere nyejernatomer. En liten mengde transferrinreseptor sirkulerer også i plasma, og står i dynamisk balanse medtransferrinreseptorene på celleoverflaten. Ferritin lagrer jern i en ikke-toksisk og lett tilgjengelig tilstand. Jostørre jernlager, desto høyere s-ferritin (4).

    Ved utvikling av jernmangel faller først konsentrasjonen av ferritin i serum. Samtidig oppreguleres syntesen avtransferrin og transferrinreseptor, for å fange opp mer jern. S-jern faller, og s-TIBC øker. Etter hvert kan detpåvises økt andel hypokrome celler i perifert blod. Hb, MCV og MCH faller, og et trent øye kan i et teknisk vellykketblodutstryk se små og bleke erytrocytter. Ved ukomplisert jernmangelanemi ser vi altså lavt s-ferritin og kombinasjonenav lavt s-jern og høy s-TIBC (lav transferrinmetning). Det kan imidlertid være vanskelig å skjelne jernmangelanemi frasekundær anemi, som sees ved kroniske immunopatier og systemsykdommer, langvarige infeksjoner, leversykdommer ogmaligne tilstander. Også her er s-jern lavt. Konsentrasjonen av ferritin, et såkalt akuttfaseprotein, øker vedinflammatoriske tilstander, mens transferrin oppfører seg motsatt, slik at s-TIBC synker. Det typiske mønster forlaboratoriesvar ved sekundær anemi er derfor lavt s-jern, lav s-TIBC og normalt eller høyt s-ferritin. Vanligvis er MCVnormal i slike tilfeller, men det kan sees mikrocytose og hypokromasi, fordi makrofagene nekter å gi fra seg jern (frautrangerte erytrocytter) i samme takt som de erytropoetiske celler i beinmargen krever det. Enkelte ganger kanmønsteret av laboratoriesvar være så vanskelig å tolke at man må foreta beinmargsundersøkelse med jernfarging for åfinne ut om pasienten har jernmangel eller ikke.

    Det er utviklet en ny laboratorieprøve som kan hjelpe oss. Transferrinreseptor kan nå kvantiteres i serum med enELISA-metode. Ved jernmangel øker konsentrasjonen av transferrinreseptor, selv om det foreligger en akuttfase og etelement av sekundær anemi (5, 6). I de aller fleste tilfeller kan bestemmelse av løselig transferrinreseptor i serumhjelpe oss i den vanskelige differensialdiagnosen mellom jernmangelanemi og sekundær anemi (7). Det ser ut til ats-transferrinresptor er en bedre markør for jernmangel i svangerskapet enn s-ferritin (8). Analysen er sensitiv, menikke helt spesifikk for jernmangel. Som for de fleste laboratorieanalyser må resultatet tolkes i en helhetligsammenheng! Metoden er kommersielt tilgjengelig, men ennå ikke rutineanalyse ved de fleste norske klinisk-kjemiskeavdelinger. Skal vi innføre den i vårt daglige repertoar av laboratorieanalyser, bør vi kritisk vurdere bruken av demvi hittil har anvendt. Vi må ikke "for sikkerhets skyld" rekvirere både s-jern, s-TIBC, s-ferritin ogs-transferrinreseptor.

    Hvorfor er det så viktig å diagnostisere jernmangelanemi? Hos menn og postmenopausale kvinner er okkultgastrointestinal blødning, ofte intermitterende, den dominerende årsak til jernmangelanemi. En årvåken lege kan bidratil å påvise en gastrointestinal cancer mens den ennå kan helbredes.

    Finn Wisløff

    Peter Kierulf

    Finn Wisløff (f. 1943) er hematolog, avdelingsoverlege ved Ullevål sykehus og professor vedUniversitetet i Oslo.

    Peter Kierulf (f. 1936) leder Gruppe for Forskning og Utvikling, Klinisk kjemisk avdeling. Haner professor ved Universitetet i Oslo og har arbeidet med en rekke metoder knyttet til anemiutredning.

    PDF
    Skriv ut

    Anbefalte artikler

    Laget av Ramsalt med Ramsalt Media